2019年8月21日22時11分左右，位于昆山開發區章基路2號的六和輕合金（蘇州）有限公司發生一起機械傷害事故，造成1名員工死亡。　

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了昆山開發區六和輕合金（蘇州）有限公司“8.21”機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由市應急管理局局長任組長，昆山開發區安環局副局長、市應急管理局副局長任副組長，組員為市公安局、市紀委監委、市總工會、市應急管理局、昆山開發區安環局相關人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調查組通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

六和輕合金（蘇州）有限公司是一家有限責任公司（外國法人獨資），住所：江蘇省昆山開發區章基路2號，法定代表人：宗成志，成立日期：2007年5月16日，經營范圍：生產鋁合金輪圈及自制鋁合金、鎂合金之汽車用、機車用零件、配件（國家限制生產的汽車零配件除外），并銷售自產產品等。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

目前該單位主要負責人為總經理羅錦榮，職工數489人，兩班制作業。

（二）事故單位安全管理情況

該單位設置了安全生產管理機構環安室，下設在管理部。有專職安全員8人，兼職安全員10人，建立各項安全生產管理制度，并于2016年12月通過了三級標準化復審。

該單位按規定對員工進行了安全生產教育和培訓，定期開展隱患排查工作，作業現場張貼了安全操作規程及各類警示標志。

（三）現場勘查情況

1．事故發生在鑄造車間旋壓2#機械手區域(鑄造車間中間偏東側)，張貼了《旋壓崗位安全操作規程》，操作規程中明確了異常處理的要求。

2. 鑄造車間旋壓2#機械手靠近輸送帶入料處安全門上方的接近開關前端有傷痕，螺母已松動。按原設計，當安全門打開后，接近開關接收不到信號，旋壓2#機械手自動停止運轉。

3. 通電試車時接近開關不工作，更換新的接近開關后通電試車，接近開關正常工作。

4. 事故中死者接受過本崗位安全操作規程的安全培訓，知曉異常處理的作業流程，并通過了考核。

5. 鑄造車間旋壓2#機械區域安全門按該單位規定三個月進行一次檢查，同時由操作員每天點檢一次。2019年檢查記錄齊全，檢查結果為正常。

二、事故經過及應急處置情況

2019年8月21日19時至8月22日7時，六和輕合金（蘇州）有限公司鑄造車間夜班正常生產。

8月21日22時11分左右，六和輕合金（蘇州）有限公司鑄造車間旋壓崗位操作工陳勇東發現輪圈入位不到位，在未停機的情況下打開靠近輸送帶的安全門進入2#機械手作業區域進行處理異常，處理過程中頭部被擠壓在2#機械手與輸送帶中間。

員工張毅發現陳勇東被機械手壓住后，立即通知當班組長李文建，李文建隨即撥打了“120”，后將陳勇東送至昆山市第一人民醫院進行搶救，于當日23時50分搶救無效死亡。

三、監管履職情況

六和輕合金（蘇州）有限公司未列入昆山市重點監管企業，由昆山開發區安環局負責日常監管。

（一）文件發放情況

2018年12月29日至事故發生，昆山開發區安環局向六和輕合金（蘇州）有限公司發放了27次，共36份關于安全生產工作的通知及文件。

（二）會議召開情況

2019年3月2日至事故發生，昆山開發區安環局共召集六和輕合金（蘇州）有限公司參加了7次安全生產會議。

（三）日常監管情況

2019年2月11日至事故發生，昆山開發區安環局對六和輕合金（蘇州）有限公司進行了6次安全檢查，共發現事故隱患9條，已督促企業整改完成。同時聘請了專家對該單位進行了風險排查，共發現事故隱患45條，已督促企業整改完成。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（1）事故中死亡人員

陳勇東，男，40歲，河南靈寶人，身份證號碼：411282******3112。

（2）直接經濟損失

該起事故造成直接經濟損失為147萬元（包括死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等）。

五、事故原因分析和事故性質認定

（一）直接原因

陳勇東違章作業，在未停機的情況下，打開安全門進入2#機械手作業區域進行處理異常，處理過程中頭部被擠壓在2#機械手與輸送帶中間，導致其死亡。

（二）間接原因

1. 六和輕合金（蘇州）有限公司鑄造車間旋壓2#機械手靠近輸送帶入料處安全門的接近開關損壞，安全聯鎖裝置失效。公司未制定專門的安全裝置管理制度，對事故涉及的安全門聯鎖裝置的安全檢查不細致、不到位，未能確保安全門聯鎖裝置完好可用，未及時發現并消除安全門聯鎖裝置存在的事故隱患。

2. 六和輕合金（蘇州）有限公司主要負責人羅錦榮未履行安全生產管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時發現并消除事故隱患。

3. 組長陳瑞、課長翁春、安全員張會超未及時發現并消除安全門聯鎖裝置存在的事故隱患，未及時發現并制止陳勇東違章作業的行為。

（三）事故性質

事故調查組經調查認定，昆山開發區六和輕合金（蘇州）有限公司“8.21”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

1. 陳勇東違章作業，在未停機的情況下，打開安全門進入2#機械手作業區域進行處理異常，處理過程中頭部被擠壓在2#機械手與輸送帶中間，導致其死亡，對事故發生負有主要責任。鑒于陳勇東已在事故中死亡，建議不追究陳勇東相應責任。

2. 六和輕合金（蘇州）有限公司鑄造車間旋壓2#機械手靠近輸送帶入料處安全門的接近開關損壞，安全聯鎖裝置失效。公司未制定專門的安全裝置管理制度，對事故涉及的安全門聯鎖裝置的安全檢查不細致、不到位，未能確保安全門聯鎖裝置完好可用，未及時發現并消除安全門聯鎖裝置存在的事故隱患，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對六和輕合金（蘇州）有限公司進行行政處罰。

3. 羅錦榮，六和輕合金（蘇州）有限公司主要負責人，未履行安全生產管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時發現并消除事故隱患，對事故的發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對羅錦榮進行行政處罰。

4. 陳瑞、翁春、張會超未及時發現并消除安全門聯鎖裝置存在的事故隱患，未及時發現并制止陳勇東違章作業的行為，對事故發生負有管理責任。建議六和輕合金（蘇州）有限公司對陳瑞、翁春、張會超進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。

七、事故整改和防范措施建議

1. 嚴格落實企業安全生產主體責任。六和輕合金（蘇州）有限公司要深刻吸取事故教訓，開展全員事故警示教育工作。要嚴格落實安全生產主體責任，做好生產車間內的風險辨識工作，根據辨識出的風險采取有效的管控措施。要制定專門的安全裝置管理制度，定期對安全裝置進行認真細致檢查，確保安全裝置完好可用。同時要加強安全生產教育和培訓工作，增強員工的安全意識，杜絕“三違”行為的出現。

2. 做好事故警示教育工作。昆山開發區安環局要將此次事故及時通報給轄區內各生產經營單位，督促轄區各生產經營單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓，強化隱患排查治理，防范類似事故的發生。加強對轄區生產經營單位的監管執法力度，完善執法檢查、監督管理、網格化巡查銜接，依法嚴肅查處發現的各類安全生產違法違規行為，確保發現的各類生產安全事故隱患閉環管理到位。