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廣西賀州市安平化工經銷有限公司“12·26”物體打擊事故調查報告

20191226日,賀州市安平化工經銷有限公司發生一起物體打擊事故,造成1人受傷。

事故發生后,根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《廣西壯族自治區安全生產條例》等有關法律法規規定,平桂區人民政府及時批準成立了賀州市安平化工經銷有限公司“12.26”物體打擊事故調查處理工作領導小組(以下簡稱“事故調查組”),由區應急管理局、市場監督管理局、公安分局、總工會、人社局和黃田鎮人民政府派員參加,全面負責事故調查工作。同時邀請平桂區監察委、平桂區檢察院派員參與事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘查、調查取證、綜合分析,查明了事故發生的經過和原因,認定了事故的性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人的處理意見,以及加強和改進工作的措施建議。

一、基本情況

(一)企業基本情況

賀州市安平化工經銷有限公司(以下簡稱“安平公司”)位于賀州市平桂區黃田鎮擔石村(207國道旁)。《營業執照》:統一社會信用代碼為914511003782127304E,類型為有限責任公司(自然人獨資),法定代表人王明星,經營范圍主要為氧氣、乙炔、氮氣、氬氣、二氧化碳、氣瓶及其零配件銷售和氣瓶檢驗。《危險化學品經營許可證》:證書編號賀平安經(乙)字〔2018000001,經營方式為批發、零售,許可范圍為氧氣、乙炔、氮氣、氬氣、二氧化碳,有效期限自2018320日至2021319日。《氣瓶充裝許可證》:編號TS4245082-2021,獲準充裝工業和醫用氧氣、氬氣、二氧化碳、液氧、液氬,有效期自2017124日至20211130日。《建筑工程消防驗收意見書》:賀州市公安消防支隊于2005830日出具的消防驗收意見書結論為“在消防方面具備使用條件,驗收合格,同意投入使用”。

(二)現場勘查和調查情況

1.現場作業人員情況。

事發當天現場作業人員共12人,其中:氣體充裝工3人,收發員3人,押運人員2人,搬運工4人。

2.作業人員持證情況。

《氣瓶安全監察規定》(國家質監總局令第46號,2015825日修訂)第二十八條規定,氣瓶充裝人員應取得特種設備作業人員證書。經查,該事故受傷人員黃國營為安平公司押運員,其未取得特種設備作業人員證。

3.氬氣貯罐區情況:

⑴事故現場氬氣貯罐在單位內編號為3#。2006年11月7日,賀州市質量技術監督局對該貯罐出具了《特種設備使用登記證》,使用證編號為3LC桂J20029。2017年9月26日經廣西壯族自治區特種設備檢驗研究所檢驗,出具檢查結論為“符合要求”,下次定期檢驗日期為2020年12月。

⑵現場檢查中,氬氣貯罐輸送軟管、液氬受源杜瓦罐外觀沒有受損情況。

   (三)安全管理情況

安全管理機構情況

經現場檢查,安平公司建立有安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程等規定的安全管理檔案。但該公司沒有落實崗位安全生產責任,沒有按規定開展每日安全檢查和班組檢查。

二、事故發生經過、救援及傷亡損失情況

(一)事故發生經過及救援情況

201912268時許,安平公司員工陸續到達各工作崗位進行作業。當時,充裝工莫記旺、黃常埔、鐘海耀3人分別在二氧化碳車間和工業氧車間進行充裝作業,白木蘭等3名收發員在充裝車間平臺對氣瓶進行點數,裝運班班長黃國慶帶領5名裝運人員在充裝車間前裝卸氣瓶。930分左右,收發員白木蘭發現一輛外運貨車上還缺兩個液氬杜瓦罐,便叫裝運工黃國營到液氬貯罐那里搬運兩個液氬杜瓦罐上車。隨后黃國營獨自一人前往貯罐區。黃國營到達貯罐區后,看到液氬貯罐輸送軟管仍連接在液氬杜瓦罐上,便自行進行拆卸。1011分,液氬貯罐輸送軟管從杜瓦罐連接處脫落,擊打在黃國營下巴,致使黃國營受傷。隨后,黃國營自行走出貯罐區。現場人員見狀后,立即安排車輛將黃國營送往賀州市廣濟醫院救治。

(二)事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成一人受傷。傷者黃國營,男,53歲,身份證住址:廣西昭平縣黃姚鎮中洞村香車二組19號,身份證號碼:452424196710171759

這起事故造成直接經濟損失30萬元。

三、事故原因分析和事故性質

(一)事故直接原因

作業人員不熟悉操作規程,未排空液氬輸送軟管內殘存液氬便直接拆卸杜瓦罐接口,管內殘存液氬汽化導致壓力急劇升高,液氬輸送軟管接口嚴重超壓而迅速脫落并擺動,擊打到作業人員身上使其受傷,是事故發生的直接原因。

(二)事故間接原因

1.安平公司安全生產教育培訓流于形式,作業人員不熟悉本單位安全生產規章制度和安全操作規程,在充裝崗位無證上崗作業,是事故發生的主要原因。

2.安平公司安全生產管理人員沒有按規定履行安全管理職責,沒有按照單位事故隱患排查治理制度開展工作,未能及時制止現場違章作業行為。

3.安平公司主要負責人沒有按規定履行安全管理職責,對本單位安全生產教育培訓和隱患排查治理工作不到位情況失察。

(三)事故性質

調查認定,賀州市安平化工經銷有限公司“12.26”物體打擊事故是一起生產安全事故。

四、對事故單位和人員的處理建議

(一)對責任人員的處理建議

1.黃國營,賀州市安平化工經銷有限公司道路危險貨物運輸押運人員,違反規定在充裝崗位無證上崗作業,對事故發生負主要責任。建議由賀州市安平化工經銷有限公司按照本單位規章制度對其給予處分。

2.何文喜,賀州市安平化工經銷有限公司主要安全生產管理人員,未按安全生產法律、法規規定履行安全生產管理職責,沒有按照單位事故隱患排查治理制度開展工作,未能及時制止現場違章作業行為,對事故發生負主要領導責任。建議由平桂區應急管理局依據安全生產法律、法規規定,對其給予行政處罰。

3.王明星,賀州市安平化工經銷有限公司主要負責人,未按安全生產法律、法規規定履行安全生產管理職責,沒有建立、健全本單位安全生產責任制,沒有采取有效措施及時消除生產安全事故隱患,對事故發生負重要領導責任。建議由平桂區應急管理局依據安全生產法律、法規規定,對其給予行政處罰。

1.  對責任單位的處理建議

賀州市安平化工經銷有限公司,未落實事故隱患排查治理制度,沒有及時開展事故隱患排查治理工作并如實記錄;安全生產教育培訓不到位,未能保證員工熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,對事故發生負有主要責任。建議由平桂區應急管理局依據安全生產法律、法規規定,對該公司給予行政處罰。

五、整改防范措施建議

(一)賀州市安平化工經銷有限公司要認真貫徹《中華人民共和國安全生產法》等法律法規,嚴格落實安全生產責任制、三級安全培訓教育等規章制度和操作規程,加強現場安全檢查,及時消除安全事故隱患,防范責任事故發生。

(二)平桂區市場監督管理局、應急管理局、消防大隊、黃田鎮政府要將此事故及時向各自管理范圍的企業進行通報。同時按照各自職責要求企業扎實開展安全生產大檢查,對安全生產管理環節缺失或沒有落實主體責任的企業應責令限期整改,督促企業加強從業人員的安全生產教育培訓,提高從業人員和管理人員的安全意識和素質,確保企業安全生產。