2020 年 4 月 29 日 9 時 10 分左右，南水北調中線干線北京段工程停水檢修 12 號排空井，發生井下作業人員暈倒事故，造成 3 人受傷，1 人醫學觀察。事故發生后，區委書記陳清、區長郭延紅高度重視，第一時間作出批示，區委常委、政法委書記魏廣勛，副區長、房山公安 分局黨委書記、分局長李寶虎，城關街道辦事處主要領導趕到現 場指揮處置，區應急局相關人員立即趕赴現場，調查了解情況，城關街道派出所第一時間控制了相關責任人。

北京市安委會對事故調查情況進行掛牌督辦，房山區人民政 府成立由區應急局、房山公安分局、區總工會、區人力資源社會保障局、區水務局、區住房城鄉建設委、城關街道辦事處組成的 “4·29”事故調查組，邀請區紀委區監委參加，同步開展事故 調查處理工作，并聘請專業鑒定機構及專家對現場物質進行取樣檢測分析。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、檢測分析、調查取證，深入分析和 反復論證，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，并提出了對有關責任單位的處理意見及事故防范措施整改意 見。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關單位情況

工程名稱：南水北調中線干線北京段工程（惠南莊泵站出口-團結湖末端閘）停水檢修項目第一標段。建設單位：北京市南水北調干線管理處，地址：北京市海淀區東冉北街 9 號寶藍金園國際中心 A 區三層 3005，法定代表人：張 XX。

施工單位：北京韓建水利水電工程有限公司，地址：房山區 韓村河鎮岳李路 38 號，法定代表人：孫XX，資質類別及等級：水利水電工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級。

監理單位：河南華北水電工程監理有限公司，地址：鄭州市 金水區北環路 36 號華北水利水電學院綜合實驗樓1606 號，法定 代表人：聶 XX，經營范圍：工程咨詢監理。

（二）工程招投標情況

2019 年 9 月 6 日，北京市南水北調干線管理處將該工程項 目在北京市招投標平臺發布招標公告。9月 26 日開標，中標單 位為北京市韓建水利水電工程有限公司。雙方于 2019 年 10 月

11 日簽訂了建設工程施工合同，工期為2019 年 11 月 1 日至2020年 6 月 30 日，工期243 天。

（三）工程施工備案情況

2019 年 10 月 24 日，北京市南水北調干線管理處向北京市 南水北調工程質量監督站進行了質量監督備案。

2019 年 12 月 19 日，向北京市水利工程質量安全監督站進 行了備案，編號（2020）京水安監（0001）號。

（四）工程施工監管情況

1.該項目為南水北調中線干線北京段工程停水檢修項目，為市級水務項目，工程建設由北京市水務局負責實施。依據北京市水務局《關于北京市水利工程施工安全監督暫行 辦法》（京水務安[2017]77號）第三條，本市水利工程施工安全 監督工作實施分級管理。市水行政主管部門負責指導全市水利工 程施工安全監督工作，并具體負責市級蓄滯洪區和市管河道、渠 道、水庫、湖泊范圍內直接管理的水利工程施工安全監督工作。因此，該項目施工安全監管由北京市水務局或水務局委托的專業 監管單位負責。

2.河南華北水電工程監理有限公司作為南水北調中線干線 北京段停水檢修工程項目監理單位，主要職責是工程維修。工程開工后，提供了水利工程安全管理有關備案手續；編制了監理規 劃、監理安全管理目標計劃、安全體系信息、安全管理制度、安 全監理實施細則及應急預案等實施性文件；審批了施工單位的有限空間作業管理專項施工方案。

二、事故發生經過及搶險救援情況

（一）事故發生經過

2020 年 4 月 29 日，北京市南水北調中線干線北京段工程停 水檢修項目施工第一標段，施工單位北京韓建水利水電工程有限公司，在未進行到該工序且未告知項目管理單位和監理單位的情 況下，安排了 4 名工人對 12 號排空井進行井內除銹刷漆作業。6 時 30 分，北京市韓建水利水電工程有限公司所屬工人班 長蔣來 X，安排葛 XX、馬 XX、蔣鎖X、李 XX4 名工人至南水北調 中線干線北京段工程停水檢修第一標段12 號排空井對井下閥門進行刷防銹漆作業。8 時 30 分左右，葛 XX、馬 XX、蔣鎖 X 三人 下到 12 號排空井中，李XX 在井外。作業過程中葛 XX 感覺氣悶， 蔣鎖 X 安排葛 XX 和馬 XX 上去透氣，葛 XX 上來后與蔣鎖 X 溝通 發現其在井下沒回應，葛 XX、馬XX、李 XX 立即下到井下救人， 下去后 3 人感到呼吸困難，葛 XX 爬出井向路人求助，這時另 3 人已暈倒，路人幫忙報警。

（二）現場救援處置情況

2020 年 4 月 29 日 9 時 16 分，總指揮中心接警，位于城關西大街洪寺健身廣場東側 20 米處有 3 人被困井下，調派城關消防站 3 部消防車趕往現場。9 時 28 分，城關消防站人員到場，9時 49 分，人員全部救出，昏迷人員經過指戰員和 120 搶救恢復意識，隨后送往房山中醫院救治。

三、事故人員受傷及救治情況

蔣鎖 X、李 XX、馬 XX 三人住院治療，葛 XX 醫學觀察。蔣鎖 X（男，江蘇人，身份證：320423197010157013）。李 XX（男，山西人，身份證：142733196911224511）。馬 XX（男，吉林人，身份證：220182198905193116）。 葛 XX（男，吉林人，身份證：220121197102143118）。四名員工此前一直在北京韓建水利水電工程有限公司務工，工作時間五年以上，工資由該公司支付。經向醫院了解情況，4 人經檢查，肺部無損傷，已于送醫的 第二日 4 月 30 日全部出院。

四、事故的原因和性質

（一）事故的直接原因

經檢測機構及專家對提取的物證、證人證言、鑒定檢測結論、 醫院診斷證明，進行綜合分析，確認事故直接原因為：北京市韓建水利水電工程有限公司作業人員違章進入12#排空井有限空間 對閥門進行刷涂防銹漆作業，作業人員因吸入混合性氣體導致的 急性中毒。

（二）事故的間接原因

1.北京韓建水利水電工程有限公司未嚴格落實有限空間作 業的危險作業管理審批制度，違反了《有限空間作業安全技術規范》5.2.1 規定：“有限空間作業前，應進行作業審批。有限空 間作業審批表應經單位審批責任人簽字確認，并存檔保存至少 1 年”。

2.北京韓建水利水電工程有限公司未嚴格落實有限空間作 業的危險作業管理檢測制度，違反了《有限空間作業安全技術規范》5.9.2 規定：“應根據有限空間內可能存在的氣體種類進行針對性檢測。但應至少檢測氧氣、可燃氣、硫化氫和一氧化碳”。 

3.北京韓建水利水電工程有限公司未嚴格落實有限空間作業的危險作業管理通風制度，違反了《有限空間作業安全技術規范》6.1.6 規定：“在有限空間內進行涂裝作業、防水作業、防腐作業、焊接作業、動火作業、內燃機作業等，作業過程中應保 持通風”。

4.北京韓建水利水電工程有限公司未監督、教育從業人員按 照使用規則佩戴、使用符合國家標準或者行業標準的有限空間作業防護用品，違反了《有限空間作業安全技術規范》6.1.1 規定：“在確認作業環境、作業程序、安全防護設備、個體防護裝備及 應急救援設備設施符合要求后，作業負責人方可許可作業者進入有限空間作業”。

5.北京韓建水利水電工程有限公司未嚴格落實有限空間作 業對工人進行專項培訓，違反了《有限空間作業安全技術規范》7.4.1 規定：“有限空間作業應當建立安全培訓制度，涵蓋有限 空間作業培訓計劃、培訓對象、培訓內容、培訓檔案管理等內容”。

6.北京韓建水利水電工程有限公司未嚴格落實有限空間作 業需要明確監護者及其安全職責，違反了《有限空間作業安全技術規范》5.1.1 規定：“作業單位應按照有限空間作業方案，明 確作業負責人、監護者、作業者及其安全職責”。

7.河南華北水電工程監理有限公司作為工程項目監理單位， 監督管理不到位，沒有發現施工單位未上報方案和材料進場報驗手續的情況下擅自施工行為。

（三）事故的性質

鑒于上述原因分析，認定該事故是一起違章作業導致的安全 生產責任事故。

五、處理意見

事故發生后，區應急管理局對北京韓建水利水電工程有限公 司法定代表人孫 XX 進行約談，要求全線停工整頓，并對該建設施工工程多個施工點進行了檢查，發現問題隱患如下：

1.施工單位未為從業人員提供符合行業標準的勞動防護用 品，包括安全帽受油漆腐蝕嚴重、安全帶沒有檢驗標志，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第四十二條的規定，依據《中 華人民共和國安全生產法》九十六條第四項（罰款 5 萬元以下）。

2.施工單位有限空間作業應急救援預案不健全，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第七十八條的規定，依據《中華 人民共和國安全生產法》九十四條第六項（罰款2 萬元以下）。 3.施工單位安全設備的使用不符合行業標準，包括有限空間 作業未使用專用的氣體檢測儀，只有便攜式檢測儀，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第三十三條第一款的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》九十六條第二項（罰款 2 萬元以下）。4.施工單位未向楊 XX、李 XX 等有限空間作業人員，告知作業場所危害因素和防范措施，涉嫌違反《中華人民共和國安全生 產法》第四十一條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》九十四條第三項（罰款 5 萬元以下）。 5.施工單位未如實記錄安全生產教育培訓情況，包括職工培訓無學時記錄、無培訓時間、無考核結果，涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第四款的規定，依據《中華人民 共和國安全生產法》九十四條第四項（罰款 5 萬元以下）。

6.施工單位未建立健全特種作業人員檔案,涉嫌違反《特種 作業人員安全技術培訓考核管理規定》第三十四條的規定，依據《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第三十八條的規定（警告、并處罰款 1 萬元以下）。 7.施工單位違反安全管理規定作業，包括有毒有害氣體檢測間隔時間大于行業標準，涉嫌違反《安全生產違法行為行政處罰 辦法》第四十五條第一項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條（警告、罰款 1 萬元以上 3 萬元以下）。 8.施工單位有限空間作業審批表要素不全，缺少作業危害因素。

9.施工單位對 21 號排氣井有限空間作業安全技術交底無人簽字。

10.施工單位未建立本單位有限空間臺賬。上述行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產法》第四十二條、第七十八條，第三十三條第一款、第四十一條、第二十五條第四款的規定和《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第 三十四條的規定以及《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，所有違法行為可累計處罰 23 萬元以下。將 對北京韓建水利水電工程有限公司存在的上述違法行為依法處以 22.9 萬元人民幣的行政處罰。責成北京韓建水利水電工程有限公司對事故發生負有責任 的相關責任人進行處理。

六、事故防范和整改措施建議

針對該起事故暴露出的問題，全區各企業要堅守“發展決不 能以犧牲人的生命為代價”的紅線意識，嚴格落實企業安全生產主體責任，落實各項安全生產措施，全面提高安全生產管理水平， 切實加強企業安全管理工作。

（一）嚴格落實企業主體責任，遵守各項施工操作規程

北京韓建水利水電工程有限公司必須嚴格落實企業主體責 任，針對事故舉一反三，切實制定整改措施，嚴查事故隱患，嚴格遵守有限空間作業操作規程，建立健全并落實有限空間作業審 批制度、檢測制度、通風制度、教育培訓制度、特種作業持證上 崗作業制度，為有限空間作業人員提供必要的勞動防護用品，建立健全應急救援預案，確保有限空間作業安全。同時，在其他生 產施工環節，要加大安全投入，為工程配備足額安全管理人員， 嚴格安全、技術管理，嚴格執行專項施工方案、技術交底并如實記錄、審批制度，現場施工人員不得隨意降低安全、技術標準， 杜絕違章指揮作業，防范事故發生。

（二）強化監理職責，確保監理到位 

河南華北水電工程監理有限公司應按照法律、法規和工程建 設強制性標準，必須加強對施工單位實施有效監理，依據監理內容編制監理規劃，制定監理目標，嚴格執行安全監管等各項管理 制度，嚴格審批施工單位的有限空間作業管理專項施工方案。根 據工程進度制定有針對性的監督檢查計劃，嚴格執行相關法律法規標準。監理過程中對檢查發現的各項安全隱患及時下達監理指 令并督促整改，情節嚴重的，應要求施工單位暫停施工，并及時 報告相關管理部門，確保監理到位。

（三）嚴格發包管理責任，落實安全生產措施 建設單位北京市南水北調干線管理處，要嚴格落實發包責任，對目前施工中存在的所有安全隱患風險點進行分析，制定措施，對后期項目實行一人一區安全生產負責制，嚴格執行專項作 業審批制度，強化日常檢查巡查工作，督促各方履約，落實主體 責任，全力保障施工后期階段工程質量、進度和安全。督促要求 施工單位加強項目管理，按照建設工程工作程序，履行施工作業各項審批程序，嚴禁未批先干現象再次發生，并要求監理單位按 照施工計劃加強泵站和沿線巡視巡查，發現問題及時制止糾正。同時，要加強人防、技防、物防管理，對閥井監控設備進行全線自查維護，確保線路設備良好運行。

（四）加強行業監管，確保水務工程施工安全

區水務部門，作為行業管理部門，要切實履行行業監管責任， 加強對水務建設工程的管理，明確建設、施工、監理等各類主體的安全管理職責，督促各類主體提升自我防范意識，切實履行安 全生產主體責任。對全區所有在施工程進行全面檢查，指導各責任主體及時消除各類風險隱患，提升安全管理水平。對涉及有限 空間作業的工程，嚴格按照《有限空間作業技術規范》加強監督 檢查，確保水利工程施工安全。

（五）強化屬地監管責任，防止安全事故發生城關街道作為屬地政府，要認真吸取去年以來發生的幾起事 故教訓，舉一反三，切實履行屬地責任，落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的屬地責任體系，進一步強化黨委、政府對安 全生產工作的領導責任，層層落實責任制。全面掌握本地區風險 點、風險源，嚴抓、嚴查、嚴處，真正做到守土有責、守土盡責。建立隱患排查、安全檢查、隱患整改長效機制，對重點行業領域， 集中開展拉網式、地毯式隱患大檢查、大整治，不留死角。認真 做好事故隱患排查治理工作，查找不足，加大對隱患的整改力度，盯著問題抓整改，隱患不整改不放松，整改不徹底不放過，對問 題企業、問題項目、問題場所等做到及時發現、及時整治、及時 解決，確保不再發生類似事故。

（六）行業主管部門主動而為，不斷加強隱患排查治理全區所有行業管理部門和所屬企業，必須按照“管行業必須 管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，始終堅守安全第一生命至上觀念，不斷深化隱患排查治理工作， 依據行業自身特點，制定本部門、本行業領域和本系統的隱患排查檢查方案，明確工作標準，突出行業重點，細化內容清單，從 嚴從細壓實監管責任，強化監管力度，確保隱患排查和整改實效，將隱患消除在萌芽狀態。全區涉及有限空間作業的單位，也要深 刻吸取事故教訓，不斷提高對有限空間作業安全生產的認識，嚴 格按照《有限空間作業安全技術規范》進行作業，抓好有限空間作業安全監管，確保我區安全生產形勢持續穩定。