2018年10月29日，官黎坪街道辦事處張家界印象城在建筑施工過程中發生一起起重傷害事故，死亡一人，直接經濟損失140萬元。

事故發生后，區人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》及《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的規定，成立了由安監、公安、住建、質監、總工會以及官黎坪街道辦事處組成的事故調查組，并邀請區監察委及湖南省特種設備檢驗檢測研究院張家界分院專家參加事故調查。調查組經過調查，查清了事故發生的過程及原因，認定了事故性質，分清了事故責任，并提出了對事故責任者的處理意見以及事故的防范措施和建議。現將有關情況報告如下：

一、事故概述

1、事故發生單位：

（1）湖南弘宇建筑勞務有限公司。

（2）張家界祥泰置業有限責任公司。

2、事故發生時間：2018年10月29日。

3、事故發生地點：張家界市永定區官黎坪街道辦事處張家界印象城工地。

4、事故類別：起重傷害。

5、事故級別：一般事故。

6、事故死亡人員和直接經濟損失情況：

死者：杜翠英，女，51歲，張家界市永定區官黎坪辦事處汪家寨村五組村民。

直接經濟損失140萬元。

二、事故基本情況

（一）事故單位概況

事故發生單位：

（1）湖南弘宇建筑勞務有限公司。

公司類型：有限責任公司；住所：湖南省吉首市國土局宿舍（幸福家園小區）A棟二單元302；法定代表人：徐桂林；注冊資本：貳仟萬元整；成立日期：2018年01月25日；營業期限：長期；業務范圍：房屋建筑工程、市政工程、水利水電工程、土石方工程、室內外裝飾工程施工；建筑勞務分包（不含勞務派遣）；建筑裝飾材料；建筑機械設備、建材銷售；建筑工程機械與設備租賃；城市基礎設施建設。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

（2）張家界祥泰置業有限責任公司。

公司類型：有限責任公司；住所：張家界市永定區崇文街道辦事處思善橋居委會寶塔崗；法定代表人：易燦；注冊資本：壹億壹仟壹佰捌拾貳萬柒仟壹佰零叁元整；成立日期：2013年04月01日；營業期限：長期；經營范圍：房地產開發經營、生態農業開發。

（二）事故地點概況

事故地點位于官黎坪街道辦事處印象城負二樓電梯井地面。

（三）事故相關情況

（1）張家界印象城項目的有關審批情況

張家界印象城項目位于張家界市永定區官黎坪大庸路與迎賓路交匯路口處（金穗花園北側）；建設單位為張家界祥泰置業有限責任公司。2018年8月1日取得國有建設用地使用權；2018年8月6日獲得一期項目備案；2018年8月15日取得建設用地規劃許可；但沒有取得住建部門的建設開工許可。

（2）張家界印象城項目前期施工情況

張家界印象城項目于2016年經市土地儲備中心和市城管局審批，進行土石方開挖，由于基坑11米深度，設計時效為一年，多次發生路面開裂塌陷，為此建設單位張家界祥泰置業有限責任公司聘請湖南核工業巖土工程勘察設計研究院做了基坑檢測報警報告，并上報市人民政府請求基坑搶險。市人民政府非常重視，召開了專題會議，并形成了會議紀要，要求相關部門加快辦理審批，完善相關手續。建設單位張家界祥泰置業有限責任公司以拿到市人民政府相關批示和基坑搶險為由，在沒有取得項目建設開工許可的前提下，以張家界金達房地產開發有限公司的名義與湖南弘宇建筑勞務有限公司簽訂了《張家界印象城（一期）項目勞務分包合同》，組織地平面以下兩層地下樓施工。建設方負責材料和技術，施工方負責建筑施工和管理。為此，張家界市建設工程質量安全監督管理處于2018年9月6日對建設方張家界祥泰置業有限責任公司下達了《建設工程停工整改通知書》。但建設方仍繼續施工，直至發生事故。

（3）特檢院專家組分析結論

能導致卷揚機與減速機之間的齒輪聯軸器脫落，必然是卷筒上的鋼絲繩受到巨大的外力。事故當時情況推斷可能是因起吊作業區域為電梯井，而此處為塔式起重機司機的盲區，故吊運作業能否順利落鉤和起升完全依賴于現場指揮人員與司機的溝通，再加之被起吊物為長度3.1米的腳手架鋼管，電梯井周邊有已安裝的腳手架外延部分，在起吊過程中，起吊物與已安裝的腳手架鋼管發生鉤絆，而此時現場指揮人員與司機溝通不暢，發生鉤絆后司機強行上吊，此時因塔吊上起重量限制器、起重力矩限制器處于失效狀態，當強行向上起吊時鋼絲繩產生的拉力達到起重量限制器、起重力矩限制器應有的動作拉力時，起不到應有的電器保護作用（切斷電動機電源），卷筒上的拉力逐漸增大，直至與減速機連接的齒輪聯軸器內外齒輪完全脫開，卷筒的轉動不再受到減速機、制動器、電動機的限制作用，僅與轉動支座的一端有連接，由于卷筒自重和其上纏繞的鋼絲繩上的拉力的共同作用，卷筒一段發生偏斜，從而形成了底座彎曲變形和齒輪聯軸器完全脫落的狀態，并在重物墜落時由鋼絲繩帶動卷筒自由旋轉釋放鋼絲繩，此時重物隨吊鉤以接近自由落體的狀態墜落，從而導致事故發生。

三、事故發生經過及應急救援過程

2018年10月29日7時，張家界印象城開始施工，4號塔式起重機在進行吊運作業。8時30分，當4號塔式起重機司機張世千在起運第三吊電梯井內腳手架鋼管到達井口準備平移時，鋼絲繩突然失控下滑，吊鉤及鋼管砸在井底女工杜翠英后半身上，當時在場三名女工和塔式起重機信號工立即上前施救，120救護車12分鐘趕到現場，經醫生檢查被砸女工杜翠英已無生命跡象。事故發生后，區安監局、市建設工程質量安全監督管理處、官黎坪街道辦事處、官黎坪派出所等相關工作人員第一時間趕到現場參與事故處理。當天中午，在市建設工程質量安全監督管理處、區安監局和官黎坪街道辦事處的主持下，死者家屬與施工方達成賠償協議，善后處理平穩。

四、事故原因及事故性質

（一）事故原因

1、直接原因：

（1）塔式起重機的卷揚機與減速機之間的齒輪聯軸脫落，卷揚機失控導致鋼絲繩和起吊物下滑；

（2）電梯井下施工人員安全意識淡薄，在起吊物未離開電梯井平移之前從事作業。

2、間接原因：

（1）印象城項目建設方張家界祥泰置業有限責任公司在沒有取得建設開工許可的前提下，以基坑搶險為由，與沒有施工資質的單位簽訂施工合同，非法組織工程施工；

（2）湖南弘宇建筑勞務有限公司沒有建筑工程施工資質，非法承包工程；在施工過程中使用安全保護裝置的失效的塔式起重機；司索工、塔式起重機信號工無證上崗，存在安全生產隱患。

（二）事故性質

經事故調查組調查分析認定，該起事故是一起安全生產責任事故。

五、事故責任分析、認定及其處理建議

（一）杜翠英，作為施工人員，安全意識淡薄，在吊運作業危險還未解除情況下從事作業，導致死亡事故發生，對該起事故負直接責任，鑒于其死亡，免于追究。

（二）張世千，男，初中文化，土家族，公民身份證號：430802198710014435，張家界市永定區沙堤街道辦事處郝坪村文林崗組人，“10·29”事故塔式起重機司機，住房和城鄉建設行業技能崗位施工操作證號：1819JX-TSQZD05164。其作業期間使用安全保護裝置失效的塔式起重機特種設備，嚴重違反《塔式起重機操作使用規程（JG/T100-1999）》第5.2.6條規定，工作極不負責，對該起事故負直接責任，建議發證機關住建部門吊銷其特種作業操作證。

（三）徐明長，男，初中文化，漢族，湖南省新化縣維山鄉碧水村23組人，湖南弘宇建筑勞務有限公司張家界印象城項目工地安全員。其工作期間，未對塔式起重機的安全保護裝置進行檢查，吊運作業期間起重機操作臺任由外人進入，司索工、信號工無證上崗，未認真履行全生產管理職責，排查安全生產隱患，工作嚴重失職，對該起事故負重要領導責任。建議安全生產監督管理部門依照《中華人民共和國安全生產法》有關規定對其實施行政處罰。

（五）湖南弘宇建筑勞務有限公司。無建筑施工資質，非法承包張家界印象城項目（一期）工程，且施工期間使用安全保護裝置失效的塔式起重機進行吊運作業，對農民工施工人員沒有進行安全培訓，特種作業司索工、信號工無證上崗，吊運作業期間起重機操作臺任由外人進入，安全管理混亂，導致事故發生，對該起事故負主要領導（管理）責任，建議安全生產監督管理部門依照《中華人民共和國安全生產法》有關規定對其實施行政處罰。

（六）張家界祥泰置業有限責任公司。作為建設單位，法律意識淡薄，張家界印象城項目未經建設開工許可，以基坑搶險為名，行建設施工之實，非法組織施工；且將工程項目發包給無施工資質的湖南弘宇建筑勞務有限公司；工程項目施工沒有監理單位對工程質量和安全進行監督管理。為此，2018年9月6日，張家界市建設工程質量安全監督管理處對該工程項目下達了《建設工程停工整改通知書》，但該公司置若罔聞，繼續組織施工，最終導致事故發生，故張家界祥泰置業有限責任公司對該起事故負主要領導責任，建議安全生產監督管理部門依照《中華人民共和國安全生產法》有關規定對其實施嚴厲行政處罰。

六、防范措施及建議

（一）張家界祥泰置業有限責任公司要深刻汲取教訓，增強安全生產法律法規意識，張家界印象城項目必須取得主管部門建設開工許可方可組織施工，工程項目必須發包給有施工資質的單位施工，同時聘請監理單位對工程質量和安全進行有效監督管理，防止再次發生事故。

（二）住建部門要抓好建筑施工領域安全監管工作。嚴厲打擊非法施工行為，對于非法違法施工要嚴管重罰，確保建筑施工領域平安穩定。

（三）官黎坪街道辦事處要按照屬地管理原則，認真履行安全生產監管主體職責，加強對轄區內所有企業特別是建筑施工企業的監督檢查，督促企業落實安全生產主體責任，認真排查事故隱患，嚴防事故發生，確保一方平安。