2018年6月7日6時40分左右，龍崗區(qū)平湖街道白泥坑社區(qū)新荔二路2-1的深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察委、總工會、龍崗公安分局、市市場和質量監(jiān)管委龍崗局、平湖街道辦組成的事故調查組，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐五組陳曉擔任。事故調查組對事故進行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

　　（一）事故發(fā)生單位及人員基本情況

　　1.深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司，注冊于2011年10月31日；公司注冊地址：深圳市龍崗區(qū)平湖街道白泥坑社區(qū)新荔二路2-1；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300585644417F；法定代表人：李杰平（男，漢族，年齡：35歲，廣東省普寧市人，身份證號碼：445281********1078）；經(jīng)營范圍：禽蛋品、海產(chǎn)品、水果、干貨雜糧、清潔用品、餐飲用品、廚房用具、初級農(nóng)產(chǎn)品的購銷、糧油、酒水飲料、食用藥材、凍品、肉類的銷售、預包裝食品的銷售等。

　　2.周錦新，男，漢族，年齡：22歲，廣東省普寧市人，深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司鮮肉分揀工。

　　（二）升降平臺基本情況

　　經(jīng)深圳市特種設備安全檢驗研究院出具的《查驗報告》顯示該設備是一臺“鏈式液壓升降平臺”，依據(jù)《質檢總局關于修訂特種設備目錄的公告》（2014年第114號文），液壓升降平臺不在特種設備目錄范圍內。

　　該液壓升降平臺于2017年5月底安裝完畢。箱體尺寸3500mm×1800mm×2200mm；起升高度8400mm；升降速度小于0.1米/秒；安全防護設施有左右防護門、紅外線感應器、配對開門感應器等；該設備保修期為一年，于2018年5月底保修期結束。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2018年6月6日10時，深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司客服部李卓衛(wèi)（死者）、余玉容、張玉萍三人在辦公樓204室上夜班，負責統(tǒng)計跟蹤客戶訂單，并打印配送單給物流部。6月7日4時左右，李卓衛(wèi)拿著配送單到一樓物流室后一直沒回辦公室。6時02分至6時30分，李卓衛(wèi)就在物流室和蔬菜稱重處閑逛。6時33分，李卓衛(wèi)到二樓的鮮肉分割車間，鮮肉分揀工周錦新看見李卓衛(wèi)還與他對話，但他沒有回復拿了塊豬肉就走了。6時47分，周錦新從車間出來準備去吃早飯，發(fā)現(xiàn)李卓衛(wèi)側躺在二樓地面，左側頭部和左腿被夾在升降平臺轎廂頂棚和樓層之間，眼鏡和豬肉散落在地。周錦新立即撥打120電話，李卓衛(wèi)后經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。

　　經(jīng)查，各層液壓升降平臺進口處有張貼“嚴禁載人”的安全警示標志，二樓出口處右側防護門和安全操作規(guī)程近期缺失。

　　（二）善后情況

　　死者李卓衛(wèi)，男，26歲，廣東省普寧市人，身份證號碼：445281********1033，系深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司客服主管。

　　2018年6月11日，深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》，賠償死者家屬共計人民幣110萬元整，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年6月7日6時40分，深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司員工周錦新發(fā)現(xiàn)李卓衛(wèi)側躺在二樓平臺，立即撥打報警電話和120電話，后經(jīng)120現(xiàn)場確認李卓衛(wèi)死亡。

　　7時58分左右，區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質

　　（一）直接原因

　　1.違章作業(yè)，李卓衛(wèi)違反公司制定的液壓升降平臺不得載人的使用規(guī)定，違章乘坐液壓升降平臺，導致此次事故的發(fā)生。

　　2.液壓升降平臺右側防護門被拆下，安全防護設施缺失。違反了GBT30574-2014《機械安全防護實施準則》第13條因維護而拆除或禁用安全防護時，應提供其他安全防護以保護人員安全的規(guī)定。

　　（二）間接原因

　　1.隱患排查治理不力。深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司未及時發(fā)現(xiàn)液壓升降平臺右側防護門和安全操作規(guī)程已缺失的安全隱患，未有效建立安全隱患排查制度，未建立隱患整改臺賬，安全生產(chǎn)存在漏洞。

　　2.作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司雖已張貼了“禁止載人”的安全警示標志，但未能嚴格執(zhí)行此項規(guī)定，未能及時制止作業(yè)人員違章乘坐液壓升降平臺的危險行為，作業(yè)人員仍有乘坐液壓升降平臺的現(xiàn)象。

　　3.企業(yè)主體責任不落實。深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司安全管理制度不健全，安全教育培訓不到位，未能針對液壓升降平臺的危險因素做出有針對性的講解，未能對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)進行考核。

　　（三）事故性質

　　經(jīng)過對事故原因的分析，本起事故是一起因深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司安全管理不到位、隱患排查不及時，員工違章乘坐液壓升降平臺而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　　（一）死者李卓衛(wèi)違反公司制定的液壓升降平臺安全使用規(guī)程，違章乘坐液壓升降平臺，應承擔該起事故的主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　　（二）深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司未按要求落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位，安全管理制度不健全，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司進行處罰。

　　（三）深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司法定代表人李杰平未認真履行自身的安全管理職責，安全教育培訓形式化，隱患排查治理不力，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。對事故發(fā)生負有領導責任，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對李杰平進行處罰。

　　六、監(jiān)管部門履職情況

　　深圳市綠春翔農(nóng)業(yè)科技有限公司屬于一般工貿企業(yè)，已納入平湖街道監(jiān)管名單。根據(jù)龍崗區(qū)監(jiān)察委調查，暫未發(fā)現(xiàn)相關監(jiān)管部門在該起事故中存在失職瀆職行為。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）各生產(chǎn)經(jīng)營單位應落實企業(yè)安全主體責任，按要求建立健全安全生產(chǎn)責任制，制定完善各項安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，建立日常安全隱患排查機制和隱患整改檔案。

　　（二）各生產(chǎn)經(jīng)營單位應加強安全教育培訓工作，提高作業(yè)人員的安全意識和安全思想，加強作業(yè)現(xiàn)場管理，從根本上減少人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。

　　（三）各生產(chǎn)經(jīng)營單位負責人應認真履行自身的安全管理職責，按照《生產(chǎn)安全事故隱患排查和治理暫行規(guī)定》的要求開展全面的隱患排查工作，對本單位安全管理中存在的漏洞及作業(yè)現(xiàn)場安全隱患逐一排查，積極組織整改，不斷完善安全生產(chǎn)條件。

　　（四）各相關部門應加大檢查執(zhí)法力度，督促轄區(qū)企業(yè)開展自查工作，提前建立預防機制。要求使用類似升降平臺、電梯等危險設備的企業(yè)做好全面的隱患排查工作，針對設備的安全防護設施、安全操作規(guī)程、安全教育培訓、現(xiàn)場作業(yè)管理等幾方面進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)存在安全隱患的設備要堅決停止使用，進行整改。社區(qū)安全網(wǎng)格員應進一步開展摸底排查工作，督促企業(yè)進行內部各類風險點、危險源評估，并根據(jù)排查結果制定相應管控措施，防止類似事故再次發(fā)生。