2018年6月10日8時10分左右，龍崗區寶龍街道龍新社區蘭水路18-4號路段發生一起車輛傷害事故，惠東縣白花鎮龍生鋸木廠臨時聘請的叉車司機黃伯洪駕駛叉車運送木材時不慎在道路上發生傾翻，將黃伯洪壓傷，黃伯洪后經搶救無效死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）及《深圳市生產安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關規定，龍崗區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、總工會、市市場和質量監管委龍崗局、龍崗公安分局、龍崗交警大隊、寶龍街道辦組成的事故調查組，組長由區安監局局長劉少文擔任，副組長由區安監局副局長高健和區監察委派駐四組陳日昌擔任。為盡快查明事故原因，事故調查組對事故進行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

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　　1.深圳市龍崗區華通云石制品廠成立于2001年8月9日，為個體工商戶；統一社會信用代碼：92440300732044260T；經營地址：深圳市龍崗區龍崗街道龍新社區蘭水路44號；經營者：黃曉峰（男，26歲，漢族，身份證號碼：350583********8354）；注冊資本：20000元人民幣；經營范圍：大理石制品、五金家具加工等。

　　2.惠東縣白花鎮龍生鋸木廠成立于2013年4月2號，為個體工商戶；工商注冊號：441323600537868；經營地址:惠東縣白花鎮太陽村委陽四隊大窩;經營者：賴潭生（男，51歲，漢族，身份證號碼：441323********7612）；經營范圍：加工、零售鋸木等。

　　3.黃伯洪，個體出租叉車老板，持有特種設備操作證件，無經營叉車營業執照，叉車沒有在市場監督管理機構辦理使用備案登記。

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　　事故發生后，深圳市市場監督和質量監管委龍崗局委托深圳市特種設備安全檢驗研究院對出事叉車進行技術鑒定分析，2018年6月27日，深圳市特種設備安全檢驗研究院出具了《叉車事故技術分析報告》（報告編號：2018SG03）。

　　1.叉車概況：該叉車制造單位為安徽合力股份有限公司，型號為CPC35，出廠編號為020358B7585，種類是場（廠）內專用機動車輛，屬于特種設備。

　　2.叉車基本參數：額定起重為3500KG，自重為4700KG，門架型號為M-300，前輪胎為28×9-15，后輪胎為6.50-10。

　　3.叉車其他情況：該作業叉車加裝了屬具，在貨叉上加裝了加長叉套（標準貨叉長度為：1210mm，加長后長度為：2000mm），加裝屬具改變了叉車額定起重量和荷載中心距等參數，駕駛員位置處未見安全帶等防護約束裝置。

　　二、事故經過及善后處理情況

　　（一）事故經過

　　2018年6月初，深圳市龍崗區華通云石制品廠向惠東縣白花鎮龍生鋸木廠訂購一批木材（350扎）。6月10日7時左右，惠東縣白花鎮龍生鋸木廠安排貨車將木材送到深圳市龍崗區華通云石制品廠門口。8時左右，黃伯洪（死者）駕駛叉車到達廠門口開始卸貨。當時黃伯洪駕駛叉車叉起一扎木材（尺寸：200cm×5cm×1.5cm），準備將木材沿廠門口右側一坡道運到倉庫里面。當叉車行駛到上坡位置時，叉車左前輪陷入道路中間坑內，導致叉車突然側翻將黃伯洪壓倒。現場人員立即撥打報警電話和120急救電話，黃伯洪經120現場搶救無效確認死亡。

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　　死者：黃伯洪，男，52歲,漢族，福建省南安縣人，居民身份證號：350583********8352。

　　2018年6月15日，相關單位與死者家屬簽訂了《調解協議書》，一次性賠償死者家屬共計人民幣205000元整，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發生于2018年6月10日8時10分左右，事故發生后，現場人員立即撥打報警電話和120急救電話。黃伯洪經120搶救無效確認死亡。

　　6月10日8時37分左右，區安監局接到區總值班室電話通報，立即組織人員赴現場進行核查，對現場進行調查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質

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　　1.死者黃伯洪違章作業。由于叉車行駛道路坡度（通過現場讀取數據坡度為11.1%）較大，路面坑洼不平，所叉木材提升過高（貨叉升高1200mm，一板木材自身高度為1200mm），黃伯洪駕駛視線受阻，未能看清路況，導致叉車在行駛過程中左前輪陷入坑內發生側翻。

　　2.死者黃伯洪駕駛叉車違規上路?！短胤N設備安全監察條例》第九十九條第八項規定，“場（廠）內專用機動車輛，是指除道路交通、農用車輛以外僅在工廠廠區、旅游景區、游樂場所等特定區域使用的專用機動車輛?！辈孳噷儆谔胤N設備中的場（廠）內車輛，是不允許在場（廠）外道路上行駛。

　　3.死者黃伯洪個人安全防護用品缺失。叉車的駕駛員座椅位置安全帶等防護約束裝置缺失，安全隱患極大，致使事故發生時黃伯洪被甩出，遭到傾覆的叉車擠壓致死。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.死者黃伯洪未到市場監督管理局注冊取得經營資格，屬于無證違法經營。場（廠）內專用機動車輛叉車沒有到特種設備安全監督管理部門進行備案檢測，違反《特種設備安全監察條例》第二十五條“特種設備在投入使用前或者投入使用后30日內，特種設備使用單位應當向直轄市或者設區的市的特種設備安全監督管理部門登記。登記標志應當置于或者附著于該特種設備的顯著位置”的規定。

　　2.惠東縣白花鎮龍生鋸木廠臨時租用了非法經營的叉車進行卸貨作業，并且沒有仔細審查叉車特種設備的證件，未履行告知安全注意事項的義務，作業現場安全監管不到位。

　　（三）事故性質

　　經過對事故原因的分析，該事故是一起因死者黃伯洪違章作業、操作不當，惠東縣白花鎮龍生鋸木廠安全管理不到位而導致的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見

　?。ㄒ唬┧勒唿S伯洪違章作業，應對事故發生負主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　　（二）惠東縣白花鎮龍生鋸木廠，租用非法經營的叉車進行作業，并且未查看叉車證件是否齊全，未明確雙方的安全職責，對作業現場安全監管不到位，應對事故發生負管理責任，建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對惠東縣白花鎮龍生鋸木廠進行處罰。

　　六、相關部門履職情況

　　叉車屬于特種設備，由市場監督管理部門進行監管。2018年8月9日，龍崗區監察委出具了對事故問責調查的意見函，監察部門暫未發現市市場和質量監管委龍崗局相關監管部門在該起事故中存在失職瀆職行為。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬┎孳嚨忍胤N設備車輛應按照《特種設備安全監察條例》規定，必須在場（廠）內等特定區域內使用，并應嚴格按照《中華人民共和國特種設備安全法》的規定進行操作，及時檢查車輛安全性能，特別是安全防護設施安全帶、護頂架等。駕駛員在作業前應觀察確認作業條件是否符合要求，養成良好的駕駛習慣，而且作業車輛應在投入使用前后30天內，及時到種設備安全監督管理部門進行登記備案。

　?。ǘ┢髽I應加強叉車等特種設備車輛及駕駛員的安全管理，制定好叉車等特種設備車輛安全操作規程，嚴格要求叉車等特種設備車輛駕駛員按照安全操作規程作業，并加強作業現場安全管理工作。

　　（三）市場監督管理部門應加強對特種設備的監管工作，嚴厲打擊特種設備無證使用和操作人員無證上崗等違法行為，督促特種設備使用和出租企業，嚴格按照《特種設備安全監察條例》等相關規定，建立健全特種設備安全管理責任制，建立特種設備安全技術檔案，制定特種設備安全操作規程，開展特種設備安全使用宣傳教育工作。