2020年2月22日15時45分，XX水泥一名相關方人員在預熱器分解爐錐部搭設腳手架時，被爐頂掉落的物料塊砸中頭部，經搶救無效死亡。1．作業人員在沒有采取隔離防護措施情況下，進入分解爐內進行腳手架搭設作業。分解爐內澆注料上的Y型錨固件已經腐蝕，在通風或振動等外力作用下導致澆注料掉落，分解爐筒體高度42米，物體掉落的勢能加大傷害風險。2．XX水泥公司對相關方監管不到位。未能及時制止和糾正相關方在沒有采取隔離防護措施情況下進入分解爐內搭設腳手架作業。3．XX水泥公司對類似事故的反思不深，沒有舉一反三地落實相關的防范措施。4．施工單位受疫情影響，施工材料準備不足，圖省事，走捷徑，沒有在進入分解爐作業前搭設隔離層。5. 施工單位制定了預熱器施工方案，但分解爐內腳手架搭設安全技術方案針對性不強且沒有實施。6. 施工單位雖然在作業前的風險排查中發現了澆注料裂紋隱患，但存在僥幸心理，沒有預見澆注料上的錨固件Y 型處已經腐蝕導致澆注料掉落。1．加強作業現場隱患排查治理。進入分解爐內作業前，必須進行檢查確認，檢查必須在冷窯24 小時后，系統保持負壓狀態，預熱器C4、C5 下料管翻板閥須采用鎖鏈進行能量隔離，人員在分解爐外部進行。加大隱患排查處置的力度。發現有松動耐火磚，懸掛爐壁的結皮，死角堆積物料須排除；發現有開裂及損壞澆注料，須外部開孔檢查是否有脫落風險，確認后排除；對容易發生耐火材料墜落部位，如分解爐鵝頸管上部、分解爐縮口變徑部位須外部開孔檢查是否牢固及錨固件是否損壞，確認后排除。進行隱患排查確認。隱患排查后，由制造部分管中層牽頭組織，制造部項目負責人、安全員、EHS 部安全員、運行部工藝人員及腳手架現場施工人員參加，若發現有隱患存在，必須采取措施處理，經上述人員現場共同驗收確認無隱患后，在驗收單上簽字。2．嚴格執行能量隔離。在進入分解爐施工作業前，除常規的能量隔離外，還要重點關注勢能的防護隔離，必須搭設多層安全防護網。3．加強相關方的管理。嚴格執行相關方的安全管理制度，嚴格執行資質審查評價、明確相關方的資質主體，界定好管理責任；落實入廠培訓和場地安全培訓；所有特種作業人員資質必須符合作業類別要求，確保持證上崗。屬地管理部門落實現場監督管理職責，細化危險作業安全技術方案，做到有效性、可行性，督促相關方嚴格執行安全規定和安全技術方案。正確處理好安全和生產的關系，不能因為疫情及相關方自身等外部原因，降低對安全工作的要求，要堅決做到不安全不生產，不安全不檢修。4．落實安全風險管控措施。制定詳細的高風險作業施工安全技術方案，分管領導組織相關部門進行認真評審，確保方案的針對性和有效性，在作業前必須進行安全交底。維修作業前開展危險源辨識及作業風險分析，同時克服麻痹僥幸心理，對存在隱患按要求進行排險，消除隱患。嚴把危險作業審批關，危險作業項目負責人、安全監護人必須到現場核實，確保各項安全防范措施落實到位后方可簽字；各級人員落實監督監管責任，專人守護，發現違章違規現象及時制止和糾正。5．強化安全教育培訓，提升一線作業人員安全意識和技能。加強安全培訓管理工作，規范培訓考核要求，采用現場模擬提問、現場真實作業開展、作業觀察、實戰考核等多種培訓形式和考核方法，促進員工真正掌握和熟練操作規程、作業風險和控制措施。6．加大本質安全投入。結合分解爐的工作條件和現場環境，使用高品質錨固件（如：采用25Ni20Ti 鋼板材質制作的鈀釘），延長耐火材料使用壽命，減少檢修頻次。
