2018年10月1日18時20分左右，鲇魚山辦事處御龍湖項目（二期）35#樓建設工地在塔式起重機（以下簡稱塔吊）安裝過程中，發生一起起重傷害事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經濟損失約100萬元。

事故發生后，省人大常委會副主任、市委書記喬新江，市長尚朝陽，商城縣委書記李高嶺，縣長周哲等市縣領導就事故救援、善后處理及事故防范等工作分別作出批示。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，縣政府于2018年10月4日成立鲇魚山辦事處御龍湖項目工地“10·1”起重傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），由縣政府辦、紀委監察委、安全監管局、住房和城鄉規劃建設局（以下簡稱住建局）、公安局、總工會、鲇魚山辦事處等單位人員組成。同時，邀請縣檢察院派員參加；聘請了河南精工檢測技術有限公司專家對事故塔吊進行檢測和技術分析，形成了《商城縣鲇魚山辦事處御龍湖建筑工地“10.1”起重傷害事故技術鑒定報告》（以下簡稱《鑒定報告》）。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查事故現場、查閱相關資料、詢問有關當事人并根據專家論證意見，現已查明事故發生經過和事故原因，認定了事故性質和事故責任，提出對相關事故責任單位和責任人員的處理建議以及事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故概況

御龍湖小區建設項目（以下簡稱御龍湖項目）位于鲇魚山辦事處歐樓村，土地使用面積75453.9平方米，整個項目建設分一期和二期。本起事故發生在二期35#樓建設工地。二期建設規模81630.96平方米，合同價值10800萬元，其中35#樓屬剪力墻結構，樓高11層，建筑面積5670平方米。2015年10月27日，項目取得《建設用地規劃許可證》。2018年6月12日，項目取得《建設工程規劃許可證》；9月6日取得《建筑工程施工許可證》。項目施工采取總承包的方式，施工總承包單位為商城縣榮璽建設有限公司。

（二）事故相關單位和人員基本情況

1.建設單位：商城縣國安置業有限公司（以下簡稱國安置業），統一社會信用代碼：914115240675863845，企業類型：有限責任公司，地址：商城縣城關崇福大道西段，注冊資本：800萬元，成立時間：2013年5月6日。2017年6月6日取得房地產開發企業《暫定資質證書》，限承擔建筑面積10萬平方米以下的房地產開發項目。劉超，男，國安置業公司法定代表人。

2.設備使用單位：商城縣榮璽建設有限公司（以下簡稱榮璽公司），統一社會信用代碼：91411524177203292C，企業類型：有限責任公司，地址：商城縣城關西大畈美人崗小區3號門面樓，注冊資金：2000萬元，成立時間：2003年6月2日，建筑工程施工總承包貳級，安全生產許可證有效期2017年8月25日至2020年8月25日。蔣仁俊，男，榮璽公司法定代表人。

御龍湖二期施工項目部。2018年8月21日，榮璽公司成立御龍湖項目二期施工項目部，項目經理李龍鼓，項目部有安全員3名（李順軍、楊春宏、楊海明），施工員3名（張國合、王志軍、王先杰），質檢員2名（李延俊、吳昌明），材料員2名（李龍柱、程光銀），預算員1名（張宜彬）。其中項目經理李龍鼓，安考證號：豫建安B（2012）1402874；李順軍，項目安全主管，安考證號：豫建安C（2005）1400677；楊春宏（安考證號：豫建安C（2005）1400679）、楊海明（安考證號：豫建安C（2005）1400680），該項目專職安全生產管理人員。

3.設備監理單位：建基工程咨詢有限公司（以下簡稱建基公司），統一社會信用代碼：914101057538634338，企業類型：有限責任公司，地址：鄭州市金水區任寨北街6號第七層，法定代表人：張新泉，注冊資金：5180萬元，成立時間2003年8月27日，資質等級：甲級。監理合同簽訂時為河南建基工程管理有限公司，2018年1月31日更名為建基工程咨詢有限公司。黃春曉，男，系公司法定代表人張新泉丈夫，建基公司實際控制人。

建基公司商城辦事處。2017年建基公司因監理工作需要成立了建基公司商城辦事處，陳柏林為該公司辦事處的主要負責人。

御龍湖（二期）項目監理部：建基公司針對御龍湖項目二期監理工作，批準成立了御龍湖（二期）項目監理部，全面負責受托工程建設監理工作。蘇克林，男，注冊號：41009867，建基公司任命的御龍湖（二期）項目監理部總監理工程師。劉維學（證號：H411510030800164）、熊紹軍（證號：H411510030800174）為御龍湖（二期）項目監理部駐地監理員。

4.設備租賃單位：商城縣孔氏建筑設備租賃有限公司（以下簡稱孔氏租賃公司），統一社會信用代碼：91411524MA45GXL0X3，企業類型：一人有限責任公司，地址：商城縣城關鎮世紀商城10號樓，注冊資本：580萬元，經營范圍：起重設備租賃、安裝、拆卸。該公司無塔吊安裝資質，掛靠使用鄭州市德順塔吊安裝有限公司安拆資質。鄭州市德順塔吊安裝有限公司（以下簡稱鄭州德順），統一社會信用代碼：914101045929154306，企業類型：有限責任公司，地址：鄭州市管城區南曹鄉小姚莊30號，法定代表人：林利，注冊資本：500萬元，資質類別及等級：起重設備安裝工程專業承包叁級，安全生產許可證有效期2015年8月6日至2018年8月6日，2018年9月17日辦理延期，延期后安全生產許可證有效期為2018年9月17日至2021年9月17日。孔維坤，男，孔氏租賃公司法定代表人。孔偽星，孔氏租賃公司法定代表人孔維坤之弟，男，商城縣雙椿鋪鎮三教洞村丁老灣組人，孔氏租賃公司實際控制人。

5.行業監管單位情況：商城縣住房和城鄉規劃建設局。綜合管理全縣城市建設、工程建設及建筑業、房地產業建設；負責建筑市場的管理工作；負責建筑工程施工許可管理；負責全縣房屋建筑工程、安裝工程、施工合同、工程質量、施工安全、建筑工地等管理工作；綜合管理和監督全縣建設工程各類企業的行為和中介機構的服務工作。商城縣建設工程安全監督站。負責監督檢查工程建設市場主體各方在施工現場有無違反建設工程安全生產法律、法規和強制性標準的行為；負責對施工中的違規、違法行為和安全事故隱患進行檢查、監督，發現問題按規定及時處理；監督施工單位落實安全生產責任制和安全教育培訓制度情況。

（三）事故塔吊基本情況

根據事故現場卷揚機和電動機上的銘牌，塔吊卷揚機型號為JG 型，生產許可證號為XK21-004-00053，生產日期為2011年8月，生產廠家為淄博博山前進減速機廠有限公司。電動機顯示型號為YZR132M-4，防護等級為IP44，絕緣等級為F，生產廠家為泰州市運達電機制造有限公司。

通過比對現場卷揚機銘牌和查閱相關資料，知該設備規格型號為QTZ50，額定起重力矩為500KN·m。依據JGJ305-2013《建筑施工升降設備設施檢驗標準》3.0.1表1使用年限表規定:630KNm以下的塔式起重機不超過10年，該設備沒有超過有效使用期限。但對該事故塔吊，孔氏租賃公司沒有提供安全技術檔案，安裝前也沒有在當地住建部門備案。

（四）事故傷亡人員基本情況

1.劉復龍，男，1993年7月8日生，戶籍地：商城縣雙椿鋪鎮萬樓村前樓組，系事故當事人之一王黎明聘請的安裝操作臨時工，無建筑起重機械安裝拆卸工特種作業操作資格證書，在事故中死亡。

2.王黎明，男，1988年5月23日生，戶籍地:商城縣鲇魚山鄉紫云山村石術灣組，系塔吊租賃人孔偽星聘請的安裝操作臨時工，無建筑起重機械安裝拆卸工特種作業操作資格證書，在事故中受傷。

二、事故發生經過及事故救援情況

（一）事故發生經過

2018年9月28日、29日，孔偽星兩次電話聯系王黎明，讓其幫助找人拆卸和安裝塔吊。王黎明聯系到劉復龍，承攬了該項工作。

10月1日上午，孔偽星組織王黎明、劉復龍到商城縣華儒府邸工地將該塔吊拆卸，中午安排人員將該塔吊運到御龍湖項目二期工地。

下午14:00點左右，王黎明、劉復龍兩人在未帶安全帽、未系安全帶情況下，開始在35#樓旁安裝塔吊。15：00點左右塔身基節安裝完畢，接著安裝回轉機構、塔帽、平衡臂拉桿及銷軸等部件。其中存在：安裝前，塔吊安裝位置偏離基礎中心；安裝中，地腳螺栓螺母安裝不規范，十字梁斜拉桿安裝不到位（見《鑒定報告》）。 

17:00點左右，榮璽公司施工員王先杰電話詢問孔偽星塔吊安裝進度，孔偽星回復當天晚上安裝不好第二天可安裝好，隨即趕到塔吊安裝現場。17點30分左右，電工朱大偉接到35#樓場地管理員陳德電話，到御龍湖工地給塔吊安裝人員裝照明工具。

18：00點左右，在安裝塔吊回轉機構、平衡臂拉桿及銷軸等部件過程中，回轉機構下轉盤四個角僅兩個角分別安裝了一個螺栓且未安裝螺母，頂升架四個角的銷軸僅安裝了一個角的銷軸（見《鑒定報告》）。

隨后，兩名安裝工人在孔偽星的配合下，準備安裝平衡配重，在吊車師傅吊起配重準備安裝時（配重尚未放到平衡臂上），回轉機構和平衡臂突然失去平衡，標準節頂升架連接耳板被撕裂，回轉機構、平衡臂及兩名安裝工人墜落，塔帽、司機室等也隨即墜落。

（二）事故救援情況

事故發生后，施工單位人員陳德、王先杰等立即趕到并查看墜落人員情況，組織搶救并于18點28分左右撥打120急救電話,10分鐘左右救護車趕到，急救醫生檢查確認劉復龍已無生命體征，隨送傷者王黎明到縣人民醫院救治。20點19分，工程所在地轄區鲇魚山辦事處派出所（以下簡稱鲇魚山派出所）接縣110指揮中心出警指令趕到現場處置。22:00點左右鲇魚山派出所向鲇魚山辦事處和公安局電話報告了初步調查情況，辦事處黨工委書記黃真權安排分管住建的鄉武裝部長胡烈軍、國土所長張偉趕到現場。縣公安局治安大隊收到調查情況后于22點51分進到事故現場開展相關工作。

（三）善后處理情況

事故發生后，鲇魚山派出所民警及隨后趕到的鲇魚山辦事處人員、公安治安大隊民警、項目建設單位、施工單位人員積極做好死者家屬情緒穩定工作。10月2日，縣政府成立由縣委常委、常務副縣長劉慶東任組長，縣政府辦、公安局、住建局、縣醫院、鲇魚山辦事處、雙椿鋪鎮等為成員的事故善后處理工作小組，積極做好死者善后及傷者救治工作。10月4日晚，死者賠償等善后處理到位。

三、事故發生原因及性質認定

（一）直接原因

根據調查認定：王黎明、劉復龍兩名人員，無建筑起重機械安拆特種作業證，在未編制安全專項施工方案、未進行安全施工技術交底情況下，嚴重違反安全操作規定是本起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.孔氏租賃公司無起重機械安裝資質，違規掛靠鄭州德順公司，安全生產主體責任不落實。公司負責人沒有安全生產意識；違章指揮，強令無證人員冒險作業。鄭州德順塔吊安裝有限公司只出租起重機械安裝資質，未履行《建筑起重機械安全監督管理規定》（建設部令第166號）規定的安裝單位安全職責。

2.榮璽公司安全生產主體責任不落實，未認真履行《建筑起重機械安全監督管理規定》（建設部令第166號）規定的施工總承包方安全職責，在租賃單位未提供塔吊使用說明書、制造許可證、產品合格證、檢測合格證明等有關資料情況下，與其簽訂了租賃協議。塔吊安裝現場作業時，榮璽公司施工員王先杰未對違法違規操作及時制止。在危險性較大分部分項工程實施時，專職安全員沒有進行現場監督。

3.建基公司安全生產主體責任不落實，成立御龍湖（二期）項目監理部后，對監理人員到位履職情況未履行監察責任，未審核設備安全技術資料，未現場審核特種作業人員的操作資格證。蘇克林，未履行總監理工程師職責，長期不在崗，沒有針對御龍湖項目編制監理規劃，對違法違規施工行為不制止、不報告；對現場監理工作失職失察。駐地監理員劉維學、熊紹軍未履行安全監理工作職責，對施工單位的違法違規行為不制止、不報告，旁站職責履行不到位，尤其危險性較大的分部分項工程實施時未進行旁站。

4.住建部門作為行業主管部門，行業監管履行職責不到位，監督檢查和教育培訓流于形式，對進入縣建筑市場的塔吊源頭管理失控，《建筑起重機械備案登記辦法》（建質〔2008〕76號）執行不到位。縣建設工程安全監督站對具體職責分工不清，對監理未嚴格履責、建設單位人員未嚴格履責等情況失察失職，未發現或發現后未及時制止相關企業人員違規、違法行為，敦促相關企業落實安全生產責任制和安全教育培訓制度不力。

（三）事故性質

經調查認定，鲇魚山辦事處御龍湖項目工地“10·1”起重傷害事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

（一）相關企業處理建議

榮璽公司、孔氏租賃公司、建基公司是御龍湖項目工地事故發生責任單位，對事故的發生負有主要責任。建議由縣安全生產監督管理部門按照《安全生產法》第一百零九條之規定對上述三家企業予以處罰。

鄭州德順公司除法定代表人外無其他工作人員，無辦公場所，只出租安裝資質，未履行安裝單位職責，且事故發生后拒不配合事故調查，對事故的發生負有主要責任。建議由發放許可資質的單位進行資質吊銷，縣住建局負責相關程序的辦理及跟蹤落實。

（二）相關企業責任人處理建議

劉某某，嚴重違章操作且無建筑起重機械安拆特種作業證，對事故的發生負直接責任。鑒于在事故中死亡，故免予追究責任。

王某某，嚴重違章操作且無建筑起重機械安拆特種作業證，對事故的發生負直接責任。因涉嫌構成犯罪，建議由司法機關依法追究其法律責任。

孔某某，私自組織無建筑起重機械安拆特種作業證人員違章操作，強令冒險作業，對事故的發生負有主要責任。因涉嫌構成犯罪，已由公安機關移送司法機關立案審查。

劉某某、蔣某某、黃某某、孔某某，未履行安全生產第一責任人的責任，對事故的發生負有重要責任。建議由縣安全生產監督管理部門依據《安全生產法》第九十二條之規定予以處罰。 

林某某,未履行安全生產第一責任人的責任，且事故發生后拒不配合事故調查,對事故的發生負有重要責任。建議由縣安全生產監督管理部門依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條對其進行經濟處罰。

蘇某某，未履行項目總監理工程師職責，具體負責御龍湖項目監理部工作，對事故的發生負有重要責任；劉某某、熊某某，項目駐地監理員，未認真履行監理員職責，對事故的發生負有直接監理責任。建議由縣住建局按照相關規定對其監理資質作出相應的處理。處理結果抄報縣安全監管局。

陳某某，建基公司商城辦事處主要負責人，對事故的發生負有直接管理責任，責成建基公司按照內部有關規定進行處理。處理結果抄報縣住建局、縣安全監管局。

另建議商城縣榮璽公司對單位員工李某某（榮璽公司項目經理）、王某某（榮璽公司御龍湖項目部施工員）、李某某（榮璽公司項目部安全主管）、楊某某（榮璽公司專職安全生產管理人員）、楊某某（榮璽公司專職安全生產管理人員）按照內部有關規定進行處理。處理結果抄報縣住建局、縣安全監管局。

（三）相關行政事業人員處理建議

穆某某，縣住建局黨組書記、局長，對事故的發生負有領導責任。責成穆某某同志書面向縣委、縣政府作出深刻檢查。抄報縣紀委監察委、縣安全監管局。

吳某某，縣住建局副主任科員，分管建設工程安全監督站，對分管職責內工作指導不力，負有領導責任。建議縣紀檢監察部門給予其誡勉談話處分。

雷某某，縣建設工程安全監督站黨支部書記（原安監站站長曾某某于2018年4月免職），未認真履行職責，安全監督流于形式，落實建筑起重機械設備管理制度不力，對事故的發生負有主要領導責任，建議縣紀檢監察部門給予其警告處分。

張某某，縣建設工程安全監督站監督員，具體負責御龍湖項目建筑工程安全監督工作，未及時糾正和制止監理人員等不到崗到位履職行為，對事故的發生負有直接監管責任。建議縣紀檢監察部門給予其記過處分。

（四）相關行政事業單位處理建議

責成縣住建局就行業安全生產監管不力、未嚴格履行事故信息報告責任問題，向縣委、縣政府書面作出深刻檢討，抄報縣紀委監察委、縣安全監管局。

（五）事故報告相關單位追究建議

責成縣公安局、鲇魚山街道辦事處就未嚴格履行事故信息報告責任問題，向縣委、縣政府書面作出深刻檢討，抄報縣紀委監察委、縣安全監管局。

五、事故防范和整改措施

為深刻吸取此次事故教訓，進一步加強建筑市場安全監管，提出如下事故防范及整改意見：

（一）住建部門要認真履行行業監管責任，依法監督建設、施工、監理及各參建單位按照《安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規，落實企業主體責任，建立健全各項安全生產制度，加強對從業人員的安全教育培訓和特種作業人員的資格審查。強化全縣在建工程執法巡查力度，加強施工現場安全管理，嚴肅查處未批先建、違章指揮、違規操作、違反勞動紀律等行為。

（二）住建部門要在全縣建筑領域開展警示教育活動并組織開展建筑起重設備專項整治，對全縣建筑市場起重設備進行一次全面排查摸底，對已經報備在冊的起重設備檔案資料進行重新審查，對不符合設計規范要求、報備材料審查有問題或是報備材料和實物不符、超過最高使用年限等，立即責令停止使用。嚴厲打擊起重設備租賃安裝單位違法違規行為，從嚴要求租賃安裝單位建立健全安全管理制度，按規定配齊配強安拆操作工、安全員、司索信號工等，對起重設備進行維護保養，確保進入施工現場每臺起重設備性能質量完好。

（三）住建部門要強化治本和源頭管理，督促指導施工單位加強安全生產基礎工作，全面推進建筑行業安全生產標準化建設，深入開展風險管控和隱患排查治理工作。針對建筑工程領域事故多發的情況，深入一線進行檢查調研，找準問題癥結所在，謀劃轉變監管方式，力求標本兼治、速見成效。

（四）嚴格按照《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》，加強各級干部宣傳培訓和教育工作，強化干部履責意識，加強風險隱患排查，確保將安全生產責任制規定落到實處，嚴防發生各類生產安全事故。進一步強化各部門、各鄉鎮（處）關于落實生產安全事故信息報送制度的責任，按照相關法律規章要求，限時歸口上報，并及時做好續報工作。嚴肅問責遲報、瞞報、漏報、錯報等行為，確保事故發生后能得到有效處置，避免衍生災害。