2019年10月10日，下午15時10分左右，宣城現代服務業產業園的宣城農副產品批發物流園項目，發生一起人員墜落事故，導致1人死亡，直接經濟損失約為216萬元。

一、事故單位及建設項目概況

（一）項目基本概況

      2018年8月21日，宣城農副產品批發物流園項目辦理建筑工程施工許可證（編號3418001804230101-SX-002），合同價格11739.3746萬元，建設規模98664.55平方米。事故發生前，該項目建筑工程主體于今年5月初完工，今年3月開始安裝門窗及欄桿。

      項目建設單位為宣城新農商農產品市場有限公司，施工總承包單位為安徽四建控股集團有限公司，監理單位為安徽恒正建設工程項目管理有限公司，項目欄桿專業分包單位為安徽省巢湖市國琳宜順門窗裝飾有限公司。

(二)事故發生單位概況

1.宣城新農商農產品市場有限公司,項目建設單位。成立日期：2017年09月08日；企業類型：有限責任公司；統一社會信用代碼：91341800MA2P0J777F（1-1）；住所：安徽省宣城市宣州區宣貍路宣城農副產品批發市場A9-2幢34號；注冊資本：貳仟萬圓整；經營范圍：農產品市場建設與運營......。證書編號：AHXC00275。項目建設單位相關人員，法定代表人：方東，男，38歲；項目負責人：許濤，男，45歲。

2.安徽四建控股集團有限公司（以下簡稱安徽四建），項目施工總承包單位。成立日期：2005年01月06日；企業類型：有限責任公司；統一社會信用代碼：91340100769048935F（1-12）；住所：合肥市高新區彩虹路222號創新廣場A座12層；注冊資本：壹拾貳億圓整；經營范圍：房屋建筑......。證書編號：D134002478；安全生產許可證號：（皖）JZ 安許證字〔2005〕000090-2-1，有效期：2017年11月21日至2020年11月20日。項目施工單位相關人員，法定代表人：陳桂林，男，53歲；公司分管安全副總：薛明生，男，48歲；項目經理：宇汝斌，男，47歲；項目現場負責人：葉紅軍，男，53歲；項目安全員：趙鑫，男，33歲。

3.安徽恒正建設工程項目管理有限公司，項目監理單位。成立日期：2003年06月25日；企業類型：有限責任公司；統一社會信用代碼：913440600750986008A；住所：安徽省淮北市人民路138號新城國際C座9樓；注冊資本：貳仟萬圓整；經營范圍：建設工程監理、造價咨詢、設計、施工、招標代理、項目策劃及技術咨詢，建設項目環境監理。資質證書編號：E134003592-8/1。項目監理單位相關人員，法定代表人：張會炳，男，55歲；項目總監：荀傳法，男，38歲。

4.安徽省巢湖市國琳宜順門窗裝飾有限公司，項目欄桿安裝單位（專業分包單位）。成立日期：2008年07月28日；企業類型：有限責任公司；統一社會信用代碼：913401006775884245（1-1）；住所：安徽省巢湖市半湯路大理石廠后小圩自然村28號；注冊資本：伍佰萬圓整；經營范圍：門窗制作、加工、安裝、銷售：玻璃加工、安裝、銷售；型材五金配件銷售。項目分包單位相關人員，法定代表人：付維國，男，43歲。

二、事故發生經過和事故救援情況

     2019年3月，安徽四建與安徽省巢湖市國琳宜順門窗裝飾有限公司簽訂了宣城農副產品批發物流園項目欄桿施工工程專業分包合同。從2019年4月3日到2019年10月10日，安徽省巢湖市國琳宜順門窗裝飾有限公司安排宋劍葉和黃榮生安裝該項目護窗欄桿總共3次。2019年10月10日下午13時左右，安徽省巢湖市國琳宜順門窗裝飾有限公司安裝工宋劍葉（死者）帶領安裝工黃榮生在宣城農副產品批發物流園2號倉儲樓4層安裝護窗欄桿。在安裝護窗欄桿時，由于2號倉儲樓4層窗戶未安裝玻璃、無臨邊防護，宋劍葉也沒有采取任何防護措施，并在鉆孔過程中，一邊打孔，一邊玩手機，于15時10分左右不慎摔落至剛澆筑完成的室外混凝土道路上。現場施工人員韓勇發現后及時撥打了“120”急救電話，隨后安全員趙鑫撥打了 “110”報警電話。15時20分左右，“120”醫護人員到趕到現場，經搶救無效，宣告宋劍葉已死亡，隨后“110”也趕到事故現場。接報后，宣城現代服務業產業園區管委會等相關單位領導第一時間趕赴現場，開展善后處理工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本起事故造成一人當場死亡，直接經濟損失約216萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）事故發生的直接原因   

1. 宋劍葉。安徽省巢湖市國琳宜順門窗裝飾有限公司安裝工宋劍葉明知其作業的2號倉儲樓4層安裝護欄的臨邊窗戶未安裝玻璃，在無臨邊防護且自身未采取任何防護措施的情況下，忽視自身安全，開展安裝護欄作業時，在用沖擊鉆鉆孔過程中，一邊打孔，一邊玩手機，加上上午長途駕駛4小時又沒有午休，注意力不集中，困倦疲勞，于15時10分左右不慎從2號倉儲樓4層臨邊窗口墜至室外尚未凝固的混凝土地面上，當場死亡。

（二）事故發生的間接原因

1.宣城新農商農產品市場有限公司，安全管理不到位。2019年10月1日向安徽四建下發工作聯系單要求對臨邊防護不到位的情況進行整改。事發前，2號倉儲樓臨邊防護仍未整改存在安全隱患。宣城新農商農產品市場有限公司對施工單位的安全工作疏于管理，督促隱患整改落實不到位，存在隱患的地方仍有工人在作業，也未及時制止和糾正。

2.安徽四建控股集團有限公司，安全管理和教育不到位。10月1日和10月5日分別接到宣城新農商農產品市場有限公司和安徽恒正建設工程項目管理有限公司項目的相關整改工作單后，對臨邊防護整改不到位，對分包單位疏于管理，對部分工人違章違規現象未予制止，致使工人安全意識不強，忽視自我保護。

3.安徽省巢湖市國琳宜順門窗裝飾有限公司，安全管理和教育不到位。承接到項目欄桿施工工程后，以包代管，管理不嚴，未對宋劍葉和黃榮生培訓教育，致使工人安全意識淡薄。

4.安徽恒正建設工程項目管理有限公司，履行監理職責不到位。10月5日，安徽恒正建設工程項目管理有限公司向安徽四建下發監理工程師通知單告知臨邊防護不到位，部分施工人員未戴安全帽、未系安全帶，部分施工現場未設置警示標識，直到事發前，仍未整改。督促施工單位安全隱患整改落實不到位，存在隱患的地方仍有部分工人在作業，也未及時制止和糾正。

5.宣城現代服務業產業園區管委會建設監督管理站，履行安全生產監督管理不到位。建設監督管理站對宣城新農商農產品市場有限公司建設項目安全生產檢查不深入，監督管理不到位，隱患排查不細致，督促企業落實主體責任不到位。

（三）事故的性質

      經調查認定，該起事故是一起因安裝人員自我安全保護意識不強，疲勞作業，違反相關規章制度，違章作業；建設單位督促隱患整改落實不到位；施工總承包單位落實企業安全生產主體責任不到位，未及時消除安全隱患；欄桿安裝單位落實安全管理和教育不到位；監理單位的工程監理責任落實不到位；監管單位履行安全生產職責不到位而導致的一般生產安全責任事故；

五、對事故責任的處理建議

（一）宣城新農商農產品市場有限公司，本項目建設單位。未認真落實企業安全生產主體責任，在宣城農副產品批發物流園項目建設過程中，對施工安全統一協調、管理不到位，開展安全檢查和隱患整改不深入。發現部分倉儲樓（包括2號倉儲樓）臨邊防護不到位后，督促施工單位安全隱患整改落實不到位。存在隱患的地方仍有工人在作業，也未及時制止和糾正，對事故發生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款“……生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。”的規定。

依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項“生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（一)違反操作規程或者安全管理規定作業的；……。”之規定，建議對宣城新農商農產品市場有限公司罰款3萬元。

（二）施工單位安徽四建控股集團有限公司，本項目施工總承包單位。未認真落實企業安全生產主體責任，在發現部分倉儲樓（包括2號倉儲樓）無臨邊防護的安全隱患后，未及時整改，造成安全隱患長期存在。對宋劍葉等工人開展安全教育不到位，致使工人安全意識不強，忽視自我保護，對事故發生負主要管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第五項第六項第七項“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：……（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為；（七）督促落實本單位安全生產整改措施。”第四十六條第二款“……生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。”之規定。

依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；……。”之規定進行處罰，建議對安徽四建控股集團有限公司罰款20萬元。

（三）安徽省巢湖市國琳宜順門窗裝飾有限公司，本項目欄桿安裝單位。未對宋劍葉等工作開展培訓教育，致使工人安全意識淡薄，違反安全管理規定作業。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業；……”之規定。

依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條“生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（一)違反操作規程或者安全管理規定作業的；……。”之規定，建議給予安徽省巢湖市國琳宜順門窗裝飾有限公司警告并罰款2萬元。

（四）安徽恒正建設工程項目管理有限公司，本項目監理單位。對宣城農副產品批發物流園項目監理不到位，督促施工單位安全隱患整改落實不到位。存在安全隱患的地方仍有部分工人在作業，也未及時制止和糾正，對事故發生負有監理責任，其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第十四條第二款“工程監理單位在實施監理過程中，發現存在安全事故隱患的，應當要求施工單位整改；情況嚴重的，應當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監理單位應當及時向有關主管部門報告”的規定。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項第三項“生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款:(一)違反操作規程或者安全管理規定作業的;……(三)發現從業人員違章作業不加制止的;……。”之規定，建議給予安徽恒正建設工程項目管理有限公司警告并罰款3萬元。

（五）宋劍葉，安徽省巢湖市國琳宜順門窗裝飾有限公司，事故死者。自我安全意識不強，疲勞作業，違反相關規章制度，違章作業致使墜落，對事故發生負有直接責任。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第三十三條“作業人員應當遵守安全施工的強制性標準、規章制度和操作規程，正確使用安全防護用具、機械設備等”的規定，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

（六）方東，宣城新農商農產品市場有限公司法定代表人，負責項目全面工作。事故發生前，存在督促施工單位安全隱患整改落實不到位，對事故發生負有主要管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第一款第五項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：……（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；……”的規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；……。”之規定，建議給予方東處上一年年收入百分之三十的罰款。

（七）許濤，宣城新農商農產品市場有限公司項目負責人，負責項目開發過程中相關管理和協調工作，包括質量、安全和工程進度。在發現部分倉儲樓（包括2號倉儲樓）臨邊防護不到位后。督促施工單位安全隱患整改落實不到位。存在隱患的地方仍有部分工人在作業，也未及時制止和糾正，導致安全隱患長期存在，對事故發生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產》第二十二條第六項第七項“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：……（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為；（七）督促落實本單位安全生產整改措施。”的規定。依據《安全生產違法行為處罰辦法》第四十五條第一項、第三項“生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款:(一)違反操作規程或者安全管理規定作業的;……;(三)發現從業人員違章作業不加制止的;……。”之規定，建議給予許濤罰款3000元。

（八）薛明生，安徽四建控股集團有限公司分管安全副總，分管公司安全生產管理，項目現場主要負責人。接到宣城新農商農產品市場有限公司和安徽恒正建設工程項目管理有限公司項目的相關整改工作單后，對臨邊防護整改不到位；對本項目安全管理不到位；對宋劍葉等工人開展安全教育不到位，致使工人安全意識不強，忽視自我保護，對事故發生負有主要管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：……（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；……”的規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；……。”之規定，建議給予薛明生處上一年年收入百分之三十的罰款。

（九）宇汝斌，安徽四建控股集團有限公司項目現場安全生產負責人。接到宣城新農商農產品市場有限公司和安徽恒正建設工程項目管理有限公司項目的相關整改工作單后，對臨邊防護整改不到位；對本項目安全管理不到位；對宋劍葉等工人開展安全教育不到位，致使工人安全意識不強，忽視自我保護，對事故發生負有主要管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產》第二十二條第六項第七項“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：……（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為；（七）督促落實本單位安全生產整改措施。”的規定。依據《安全生產違法行為處罰辦法》第四十五條第一項第三項“生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款:(一)違反操作規程或者安全管理規定作業的;……;(三)發現從業人員違章作業不加制止的;……。”之規定，建議給予宇汝斌罰款3000元。

 （十）葉紅軍，安徽四建控股集團有限公司工作人員，協助宇汝斌負責現場質量安全生產工作。接到宣城新農商農產品市場有限公司和安徽恒正建設工程項目管理有限公司項目的相關整改工作單后，對臨邊防護整改不到位；對本項目安全管理不到位；對宋劍葉等工人開展安全教育不到位，致使工人安全意識不強，忽視自我保護，對事故發生負有管理責任。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款“……施工單位的項目負責人應當由取得相應執業資格的人員擔任，對建設工程項目的安全施工負責，落實安全生產責任制度、安全生產規章制度和操作規程，確保安全生產費用的有效使用，并根據工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產安全事故。”的規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條“ 事故發生單位對事故發生負有責任的，由有關部門依法暫扣或者吊銷其有關證照;對事故發生單位負有事故責任的有關人員，依法暫停或者撤銷其與安全生產有關的執業資格、崗位證書;……。”之規定，建議暫停葉紅軍與安全生產有關的執業資格、崗位證書。

    （十一）趙鑫，安徽四建控股集團有限公司宣城農副產品批發物流園工程項目安全員，接到宣城新農商農產品市場有限公司和安徽恒正建設工程項目管理有限公司項目的相關整改工作單后，對臨邊防護整改不到位；對本項目安全管理不到位；對宋劍葉等工人開展安全教育不到位，致使工人安全意識不強，忽視自我保護，對事故發生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第五項：“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：……（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；……”之規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條“生產經營單位的安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正；導致發生生產安全事故的，暫停或者撤銷其與安全生產有關的資格；……。”之規定，建議暫停趙鑫與安全生產有關的執業資格、崗位證書。

（十二）荀傳法，安徽恒正建設工程項目管理有限公司項目總監，項目現場監理單位主要負責人。對宣城農副產品批發物流園項目監理不到位，督促施工單位安全隱患整改落實不到位。存在安全隱患的地方仍有部分工人在作業，也未及時制止和糾正，對事故發生負有主要監理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：……（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；……”的規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；……。”之規定，給予荀傳法處上一年年收入百分之三十的罰款。

（十三）付維國，安徽省巢湖市國琳宜順門窗裝飾有限公司專業分包工程現場負責人。未加強施工現場安全管理，未對宋劍葉等工人開展培訓教育，致使工人安全意識淡薄，對事故發生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項第六項“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：……（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；……（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為之規定；……”。依據《安全生產違法行為處罰辦法》第四十五條第一項、第三項“生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款:(一)違反操作規程或者安全管理規定作業的;……;(三)發現從業人員違章作業不加制止的;……。”之規定，建議給予付維國罰款3000元。

  （十四）宣城現代服務業產業園區建設監督管理站。建設監督管理站對宣城新農商農產品市場有限公司建設項目安全生產檢查不深入，監督管理不到位，隱患排查不細致，督促企業落實主體責任不到位。責令宣城現代服務業產業園區建設監督管理站向宣城現代服務業產業園區黨工委作出深刻的書面檢查。

六、事故防范和整改措施

為深刻汲取事故教訓，防范同類事故再次發生，調查組提出以下防范和整改措施：

（一）宣城新農商農產品市場有限公司要切實履行建設單位對施工安全統一協調、管理的職責，及時排除安全隱患，制止和糾正違反操作規程的行為，督促本單位安全生產整改措施落實到位。

    （二）安徽四建控股集團有限公司要深刻吸取事故教訓，加強對下屬各建設項目安全管理，排查整改安全隱患，切實落實臨邊防護等安全措施，堅決杜絕冒險作業、違章作業等行為，規范開展從業人員安全教育培訓，提升安全管理水平。

（三）安徽省巢湖市國琳宜順門窗裝飾有限公司要嚴格落實安全生產責任，完善項目機構、建立項目安全生產責任制、明確各崗位責任人員、責任范圍、考核標準，按程序報審；安全生產教育和培訓及時做好臨邊防護等處設置禁止使用警示標志，并按要求安全巡查。

（四）安徽恒正建設工程項目管理有限公司要切實履行監理職責，發現存在安全事故隱患的，應當要求施工單位立即整改，情況嚴重的，應當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。嚴格按照有關法律法規督促施工單位做好安全生產工作。

（五）宣城現代服務業產業園區建設監督管理站要進一步加大對建設工程項目的檢查力度，督促建設、施工和監理單位切實履行安全生產職責，消除安全隱患。