2019年10月10日23時左右，黑龍江泉林生態農業有限公司（以下簡稱泉林公司）肥料部蒸發車間發生一起中毒窒息事故，造成1人死亡。

一、事故單位基本情況

      黑龍江泉林生態農業有限公司是山東泉林紙業有限責任公司的下屬子公司,占地279公頃，現有員工800余人。統一社會信用代碼：91230800052870649A。類型：其他有限責任公司，法定代表人：楊吉慧。注冊資本：二十五億伍仟零捌拾伍萬陸仟元圓整。該公司以泉林集團自主研發的技術為支撐，采用最先進的生產工藝及裝備，以玉米、稻草等農作物秸稈為原料，建設綠色環保循環經濟產業鏈，以本色漿、本色生活用紙、黃腐酸有機肥為主導產品的大型現代化資源綜合利用企業。公司于2017年5月份投產，于2018年2月份停產，2019年8月黑龍江泉林生態農業有限公司與中財荃興資本管理有限公司達成合作，成立SPV公司（本色云公司）平臺運營，通過資產租賃方式幫助企業恢復生產，于2019年9月24日恢復生產。

 二、事發經過及救援情況

 1.事故發生經過

      2019年10月10日16：00，肥料部蒸發車間準備開車，消耗10月8、9日制漿接過來的稀黑液。16:00蒸發車間系統開始抽真空，16:40左右系統真空度滿足生產需求，開啟蒸汽進氣閥門，系統全部開啟開始運行。20:10左右，蒸發系統出現不正常現象，因黑液濃度低等原因，主控在蒸發器觀察孔發現蒸發器分離段液體起沫嚴重，關閉系統蒸汽進氣閥門，靜置5分鐘后重新開車。在開車過程中肥料部部長程耀崗發現車間蒸汽進氣管道安全閥起跳不回座，蒸發系統被迫停車。通知設備維修人員李云鵬到場進行檢修，檢修過程中肥料部部長程耀崗、主任趙子倫、蒸發車間班長趙志喬、主控操作人員等不低于五人在旁協助、共同維修，維修地點就為多效蒸發車間蒸汽汽包房內。21:40分左右安全閥維修完畢，肥料部安排系統抽真空再次準備開車。22:30分左右系統真空度滿足開車需求，付國震開啟汽包蒸汽進氣閥門給系統供入蒸汽。23:05分因系統黑液進液量增加，蒸汽進汽量不足，需要開大汽包蒸汽閥門。趙志喬用對講機通知付國震再次去加大蒸汽進氣閥門開度。23:07分左右，趙志喬用對講機聯系付國震，確定閥門開啟狀況，此時付國震所持對講機無應答。趙志喬隨即趕往一樓蒸汽閥門處查看，發現付國震暈倒在閥門調整平臺上（平臺高度1.2米）。趙志喬打算將付國震從平臺上抱出來，因平臺空間狹小、付國震體重較重等原因，未果。遂電話通知車間主任趙子倫及操作工郭艷龍共同將付國震從平臺抱出，并在汽包房門口處進行急救。23:11分趙子倫電話通知肥料部部長程耀崗，并電話聯系公司辦公室崔凱，聯系公司車輛計劃將付國震送往醫院，同時趙志喬撥打120救護中心。程耀崗接到趙子倫電話后隨即電話通知安全管理部部長陳傳廣，并協調公司值班車輛。23:17分左右公司車輛到達事故現場，趙子倫、郭艷龍將付國振抬上車輛，公司辦公室崔凱及肥料部員工郭艷龍隨行送往醫院進行搶救，于23:33分在常發佳聯門口處遇見120急救車輛，將付國震轉送入急救車進行搶救，無生命體征；救護車于23:41分到達市中心醫院，經40分鐘搶救后，仍無生命體征。

23:23分左右蒸發車間參與搶救的丁建坤，感到不適暈倒，為安全起見安排其跟隨調度車輛前往醫院進行檢查。11日2:00左右，為確保參加搶救職工安全，經咨詢醫生，決定安排郭艷龍、丁建坤住院進行預防性檢查、觀察。

2.應急救援情況

     事發后，公司立即啟動安全事故應急預案，公司常務副總張宏才和生產副總徐慶忠于23:20分到達現場指揮部署。一是安排車間立即停車，并對車間內人員進行清查，確認人員齊全。二是安排安全管理部技術人員佩戴防護措施到事故現場使用四合一氣體檢測儀進行檢測，未檢出任何有毒有害氣體。三是安排人員將車間各樓層窗戶打開進行通風。四是安排保衛人員在事故現場設置警戒帶，禁止人員進入。五是安排醫院跟隨人員配合極力搶救傷員，準備資金及車輛。六是將情況立即上報公司主要領導。總經理23:30分到達事故現場，組織生產、工藝、安全、設備、電儀等相關人員開展事故調查分析；安排安全管理部門向上級匯報和公司相關部門配合調查事宜。

三、事故性質、類別及經濟損失

通過對事故的全面調查和認真分析，這起事故是泉林公司在生產過程中發生的一起生產安全責任事故。

事故類別：中毒窒息。

事故造成1人死亡，直接經濟損失120萬元，無設備設施損壞。

死者自然情況：

付國震，男，漢族，35歲，已婚，山東省高唐縣人，身份證號：xxx。

四、事故原因分析

1.事故直接原因 

 肥料車間蒸汽汽包間內放散管排放不凝氣，不凝氣中含有有毒有害氣體發生中毒事故。

2.事故間接原因

（1）不凝氣體排放管被保溫房遮擋不能直接對空排放，不凝氣含有毒有害氣體散發在蒸汽包間致使不凝氣體集聚發生中毒事故。

（2）黑龍江泉林生態農業有限公司管理不完善；沒有有效識別肥料車間蒸汽汽包間內危險因素，未根據作業現場和作業過程中可能存在的危險因素及采取具體安全措施進行有效評估治理。

（3）隱患排查治理不徹底；未發現和采取有效措施組織作業現場消除安全事故隱患。

（4）安全教育不到位；員工安全意識淡薄，現場作業人員缺乏安全知識和必要的安全常識，自我保護安全意識淡薄。

（5）現場作業人員未佩戴防護裝備。

 五、事故責任劃分及處理意見

1.趙子倫，車間主任。對車間的安全生產工作監督檢查安全管理不到位，對事故的發生負有主要領導責任，建議泉林公司給予撤職處分，按公司內部管理規定給予處罰。將處理情況報主管部門和有關部門。

2.程耀崗，肥料部部長。對肥料部生產系統的安全工作全面負責，對事故發生負有直接領導責任，建議泉林公司給予撤職處分，按公司內部管理規定給予處罰。將處理情況報主管部門和有關部門。

3.陳傳廣，安全管理部部長。對安全培訓教育，對防護用品的配備使用，對隱患排查和風險管控排查不到位，對事故的發生負有管理責任，建議公司按內部管理規定給予處理。將處理情況報主管部門和有關部門。

4.徐慶忠，生產副總經理，中共黨員。未履行好公司生產安全的職責，依據“管生產必須管安全”的原則，對生產系統安全工作負責；未組織開展好隱患排查，消除各類事故隱患；對事故的發生負有主要領導責任，建議公司按內部管理規定給予處理，公司黨組織給予黨內紀律處分。將處理情況報主管部門和有關部門。

5.楊吉慧，公司總經理，中共黨員。作為安全生產的第一責任人，全面負責公司的安全生產工作；未能認真貫徹落實國家有關安全法律、法規、方針，未及時消除生產安全事故隱患。對事故的發生負有重要領導責任，建議在全公司大會上作出深刻的書面檢查，公司黨組織給予黨內紀律處分。將處理情況報主管部門和有關部門。

6.泉林公司改變作業環境，致使肥料部蒸發車間蒸汽汽包間內放散管排放不凝氣，不能直接對空排放，導致付國震死亡，泉林公司對該起事故的發生負有主要責任；事故發生后，泉林公司有遲報事故的行為。建議東風區應急管理局依照《安全生產法》等有關法律法規相關規定，依法對泉林公司及主要負責人給予處罰。

 六、事故防范措施及整改建議

 此次事故的教訓是慘痛的，泉林公司要舉一反三，采取有效措施杜絕類似事故發生。提出以下建議：

 1.黑龍江泉林生態農業有限公司要嚴格落實安全生產主體責任，針對此次事故對全體員工及從業人員進行一次安全教育和培訓，認真貫徹落實“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產方針。保證員工及從業人員具備必要的安全知識，不斷強化提高員工及從業人員的安全防范意識。層層落實安全生產責任制，提高職工的安全意識和管理水平。切實做到“五落實五到位”，真正把安全生產責任落實到每個環節每個崗位。進一步加大生產作業現場的安全管理，嚴格執行各項規章制度，提高生產作業現場的本質安全水平。

 2.黑龍江泉林生態農業有限公司對作業場所的危險源應進行識別，制定應對措施，并對其實施管理和控制。

 3.落實行業管理職責。全面加強安全生產監督管理，市高新區和工信部門進一步落實行業監管責任，按照“管行業必須管安全”的要求，對“在建和生產企業”進行全面安全大檢查，加大安全檢查力度，防止類似事故再次發生。

 4.衛生部門、安監部門按照各自的職責分工對職業衛生和安全管理進行全面大檢查。