2018年10月25日10時許，位于普陀區真北路3271弄38號的原上海普信倉儲有限公司倉庫發生一起火災事故，造成12人不同程度受傷。

事故發生后，區委書記曹立強，區長周敏浩，區委常委、副區長顧軍，區委常委、區委政法委書記黃慶偉，副區長、區公安分局黨委書記、局長姜堅等領導第一時間趕赴現場，指揮現場處置救援工作。區委、區政府高度重視，區委書記曹立強、區長周敏浩立即作出批示，要求全力救治受傷人員，妥善做好傷者善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，依法追究事故責任，全面排查安全隱患，堅決杜絕類似事故再次發生。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號）和《上海市實施＜生產安全事故報告和調查處理條例＞的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）等有關法律法規，經區政府領導同意，由普陀區安監局、區公安分局共同牽頭，會同區總工會、區消防支隊，并邀請區檢察院等相關單位組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，提出了事故防范和整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）相關單位情況

1、上海普信倉儲有限公司（以下簡稱“普信公司”）。住所地：上海市普陀區真北路3271弄38號樓；法定代表人：張乃某；登記機關：普陀區市場監督管理局；注冊資本：人民幣500萬元；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）。營業期限：2006年6月9日至2036年6月8日，經營范圍：倉儲（除專項），食品銷售，商務信息咨詢，企業管理咨詢。該公司已于2018年7月10日清空倉庫內全部貨物，并于2018年9月25日完成抽氨、排空、清洗及制冷主要設施拆除工作，整棟建筑處于關閉待拆除狀態。

2、上海振興制冷閥門廠（以下簡稱“振興公司”）。住所地：上海市寶山區滬樊路1號；法定代表人：錢某；登記機關：寶山區市場監督管理局；公司類型：個人獨資企業；注冊時間：2001年4月20日；經營范圍：制冷閥門、制冷設備設計、生產、加工及銷售；制冷設備安裝。

3、上海瀚臨酒店設備有限公司（以下簡稱“瀚臨公司”）。住所地：上海市松江區泖港鎮中民路599弄1號2幢一層-A452；法定代表人：王娟某（實際控股人為王娟某的父親王振某，公司系王振某以王娟某的名義注冊）；登記機關：松江區市場監管局；注冊資本：人民幣200萬元；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；營業期限：2017年6月10日至2037年6月9日；經營范圍：酒店設備，酒店用品，日用百貨，辦公用品，電子產品，電線電纜，制冷設備，家用電器，五金交電，機械設備，電腦及配件（除計算機信息系統安全專用產品）銷售；拆除建設工程專業施工，建筑裝修裝飾建設工程專業施工，市政工程，廢舊物資回收（除生產性廢舊金屬收購）。

4、上海加貝制冷機械制造有限公司（以下簡稱“加貝公司”）住所地：上海市寶山區上大路668號1幢507G；法定代表人：楊建某；登記機關：寶山區市場監督管理局；注冊資本：人民幣150萬元；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；營業期限：2003年5月30日至2023年5月29日；經營范圍：制冷機械制造（限分支經營）、銷售；電控產品加工（限分支經營）、銷售；制冷設備、空調安裝、維修；金屬材料、五金交電批發零售。

（二）相關承包施工情況

經查，普信公司在2018年9月25日完成原倉庫制冷設備抽氨、排空、清洗、拆除工程后，其法定代表人張乃某（男，56歲，浙江慈溪人）即謀劃將原倉庫的電梯、欄桿、排管等廢舊物資進行拆除變賣。2018年10月初，張乃某與振興公司兼職員工、安裝隊負責人楊建某（男，63歲，上海人，同時也是加貝公司法定代表人，與振興公司是長期合作伙伴）私下口頭商定（未簽訂書面合同和相關安全協議），以62萬元的價格委托楊建某負責拆除倉庫內的電梯、欄桿、排管等廢舊物資。

2018年10月11日，楊建某和姚某（男，62歲，上海人，退休工程師，為振興公司聘用項目監理）利用此前私刻的振興公司公章【經查：該公章系數年前由楊建某私刻，楊建某曾使用該公章與其他單位簽約承攬業務】，以振興公司的名義與瀚臨公司實際控股人王振某（男，62歲，江蘇邳州人）簽訂了總金額為62萬元的“普信冷庫排管拆除買賣合同”。合同加蓋了甲方振興公司和乙方瀚臨公司的公章，由甲方姚某、乙方王振某兩人簽字。同年10月，雙方又簽訂了“工程施工安全管理協議書”（協議書加蓋了甲乙雙方的公章，只有乙方王振某簽字，未標注具體簽訂日期）。期間，王振某找到朋友劉某（男，45歲，江蘇邳州人）、熊賀某（男，31歲，江蘇邳州人）、潘光某（男，47歲，重慶開縣人），四人商定共同出資，負責拆除排管和欄桿，并將62萬元錢款匯入張乃某指定的銀行賬戶（收款人：沈錢某，系張乃某的外甥，寧波銀行寧波慈溪支行賬戶號：62141800000037XXXXX）。楊建某安排姚某作為現場安全監理，并指派加貝公司的員工張參某（男，37歲，河南人）、紀振某（男，36歲，江蘇常州人）等人對排管拆除現場進行安全監管。

2018年10月15日，瀚臨公司實際控股人王振某與無業人員戴廣某（男，47歲，山東郯城人）簽訂了“普信冷庫排管拆除買賣合同”。合同明確：甲方王振某將排管以2400元/噸的價格出售給乙方戴廣某；乙方戴廣某承擔拆除過程中的安全事故責任。此后，戴廣某支付王振某20萬元作為預付款。2018年10月17日，戴廣某安排楊昌某、蔣章某、自鳳某等人進場，實施頂部排管拆除作業。

另經姚某牽線介紹，張乃某還將拆除電梯的項目以6.2萬元的價格承包給董愛某（男，46歲，江蘇寶應人）和韓某（男，44歲，安徽宿州人）。董愛某和韓某又將東西兩側電梯拆除工作分別轉包給蔣春某（男，46歲，江蘇淮安人）、岳德某（男，52歲，江蘇盱眙人）兩位“包工頭”。蔣春某、岳德某再雇傭人員分別實施電梯拆除工作。

（三）事故現場勘查情況

真北路3271弄38號樓，原為普信公司倉庫，為一棟2層鋼砼結構，面南背北，東西走向，建筑南側靠外窗部位為局部4層，1、2層對應原冷庫第1層；3、4層對應原冷庫第2層，為辦公及輔助用房。倉庫經過多次改建，規模增至約14000平方米。

事故層為原冷庫第2層及相應南側辦公輔助用房3、4層，東西長度約100米，南北長度55米，層高7.5米。由東至西，共設有三間冷庫，四部疏散樓梯，對稱布置。西側第一間冷庫東西長度42米，南北長度48米，層高7.5米，南側設有三個門，北側設有一個門，門寬均約2米，冷庫內全部過火。冷庫墻、頂、柱表面均有泡沫材質保溫材料敷設，材料已取樣，其燃燒性質為可燃性。原冷庫對應的3、4層，寬約6.8米，南側有窗，第4層已拆除。第3層東西兩側各有一部貨用電梯，對稱分布，西側電梯位于發生事故的冷庫的自西向東的第二個門和第三個門之間，北側靠冷庫南墻設置，距離南側建筑外墻約2.7米。

二、事故發生經過、應急救援和善后處理情況

（一）事故發生經過和應急救援情況

2018年10月25日上午6時30分許，工人進場。戴廣某雇傭的楊昌某、蔣章某、自鳳某等人在二層西側冷庫內進行頂部排管拆除作業；王振某雇傭的孫茂某等人在3層西側進行欄桿拆除作業；董愛某、韓某的隊伍負責電梯拆除，其中岳德某雇傭的劉加某、鄭相某、朱民某、周吉某、李同某、魏云某、唐線某、劉紅某等10人在3層西側進行電梯拆除作業；蔣春某及雇傭的8人在東側進行電梯拆除作業。

上午10時許，原冷庫建筑二層西側處（戴廣某雇傭的楊昌某、蔣章某、自鳳某所在作業處）突然冒煙著火并伴隨巨響，隨后4層西側南外窗涌現大量黑煙。

10時07分許，上海市應急聯動中心接警，10時14分消防中隊到場展開救援。區政府立即啟動應急處置預案，區相關領導和區應急辦、區公安分局、區消防支隊、區安監局、區市場監管局、區衛計委及長征鎮、萬里街道等部門單位均第一時間抵達現場組織救援。10時39分火勢控制，10時44分火勢被基本撲滅。120急救人員到達現場后，將12名傷者（其中11人為燒傷，1人為墜落創傷）送至瑞金醫院救治。

（二）事故善后處理情況

 事故發生后，普陀區政府迅速組織開展善后工作，組建7個工作組，全力做好受傷人員救治及其家屬的接待安撫疏導工作。目前，9人已康復出院，3人在上海市武警醫院接受治療，生命體征平穩。

三、事故原因和性質

（一）事故原因

1、直接原因：位于著火冷庫西起第二列、南起第三排立柱處，現場施工人員使用液化丙烷、氧氣進行氣割動火作業，引燃周邊可燃物擴大成災。

2、間接原因：

（1）普信公司安全生產主體責任不落實。作為倉庫的使用權人，未審核承包方的安全條件，只與楊建某口頭約定但未簽訂書面拆除合同，未明確并落實安全生產責任，未建立拆除現場安全管理制度，未督促相關單位嚴格履行安全責任。

（2）楊建某和姚某，作為總包拆除電梯、欄桿、排管的負責人和現場監理，沒有履行安全生產主體責任。未認真履行“工程施工安全管理協議書”相關條款，未如實告知作業現場存在的危險因素，對進場作業人員的安全培訓和教育等情況審核把關不嚴，默許承包單位作業人員進行動火作業。

（3）瀚臨公司安全生產主體責任不落實。未建立安全生產規章制度和操作規程，未根據作業現場的實際情況如實告知作業現場存在的危險因素，未對作業人員進行安全培訓和教育。

（4）戴廣某，作為頂部排管拆除作業的負責人，未履行安全生產管理職責。未建立安全生產規章制度和操作規程，未對作業人員進行安全培訓和教育，未及時發現并消除安全隱患，違章動火作業。

（二）事故性質

“10.25” 火災事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任認定及處理意見

張乃某，普信公司法定代表人，對事故發生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪。

楊建某，振興公司安裝隊負責人，對事故發生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪。

姚  某，現場安全監理，對事故發生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪。

王振某，瀚臨公司實際控股人，對事故發生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪。

戴廣某，拆除頂部排管的實際負責人，對事故發生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪。

錢  某，振興公司法定代表人，因管理不到位，對事故發生負有責任。

紀玉某，加貝公司負責人，現場管理不嚴，未認真履行工作職責，對事故發生負有責任。

董愛某，拆除電梯的承包人，現場管理缺失，對安全工作重視不夠，對事故發生負有責任。

劉  某、熊賀某等人，拆除排管的出資合伙人，現場管理不嚴，對安全工作督促檢查不力，對事故發生負有責任。

目前，張乃某、楊建某、姚某、王振某、戴廣某5人因涉嫌重大責任事故罪被依法批準逮捕，建議追究刑事責任，并依法承擔相應的賠償責任；對上述其他人員，建議所在單位按照相關規定進行處罰，并依法承擔賠償責任。

五、事故防范措施建議

（一）普信公司要認真吸取教訓，強化主體責任意識。要認真分析事故的原因、教訓，舉一反三，提高安全生產思想認識，真正落實企業安全生產主體責任。

（二）振興公司要嚴格遵守相關法律、法規，建立健全相關規章制度，進一步加強企業內部管理，規范公章使用登記，強化法制意識，落實安全責任。

（三）瀚臨公司要認真貫徹落實安全生產責任制，建立安全生產規章制度和操作規程。要認真組織全體人員進行一次安全生產法律、法規及安全生產專項規定的學習和教育，提高全體人員的安全管理能力和安全防護意識。

上海普信倉儲有限公司

“10.25”火災事故調查組

2019年3月5日