臺山市寶豐鋼鐵有限公司“3·26”電弧爐爆炸事故調查報告

· 2018-05-23 17:26

· 來源： 臺山市安監局

· 發布機構：臺山政府網

2018年3月26日15時左右，臺山市寶豐鋼鐵有限公司煉鋼1號車間2號電弧爐發生爆炸，造成現場4名工人受傷（3男1女），其中2人（1男1女）經送醫院搶救無效死亡。

事故發生后，臺山市安全生產監督管理局根據臺山市人民政府文件（臺府函[2009]33號）的授權，立即成立臺山市寶豐鋼鐵有限公司“3·26”電弧爐爆炸事故調查組（臺安委辦〔2018〕32號），對該事故進行調查，同時聘請省、江門市相關專家進行“會診”。現已查明事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故的性質和事故責任，提出了對事故責任單位、相關責任人的處理建議以及防范和整改措施。報告如下：

一、事故單位概況

事故發生單位是臺山市寶豐鋼鐵有限公司。該公司成立于2003年12月30日，統一社會信用代碼：91440781757885664X；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；注冊地址：臺山市大江鎮潭江工業區；注冊資本：人民幣100萬元；法定代表：王天開；經營范圍：廢舊金屬、軋鋼（煉鋼工藝）加工、銷售。該公司占地面積100畝，總投資9990萬元，設計年回收加工廢鋼鐵40萬噸，采取廢鋼為原料生產鋼筋混凝土用熱軋光圓鋼筋HPB300和熱軋帶肋鋼筋HRB400、HRB400E，主要生產工序為熔融和軋制。該公司主要生產設備有2套40T電弧爐，R6米4機4流連鑄機1座，6X30米加熱爐1座，先進軋鋼生產線1條，配備有煤氣發生爐、初軋機、中軋機、精軋機、橋式起重機等設備。該公司現有職工300人，生產許可證有效期至2020年。

二、事故發生經過和事故救援情況

2018年3月26日15時左右，該公司煉鋼1號車間2號電弧爐正常煉完一爐鋼后，大部分鋼水已倒入鋼水包內并用起重機吊運到連鑄機進行連鑄。煉鋼車間機修班長蔡江周和煉鋼車間電弧爐主管劉貴珍在工作平臺進行下一爐冶煉前對爐子整體進行常規檢查，用時約15分鐘左右，其他員工已到電爐二層平臺外的安全區域休息。這時爐子內部突然發生爆炸。煉鋼車間電弧爐控制室看表工杜順枚（女）被爆炸引發的沖擊波撞擊倒地，煉鋼車間清潔工賀勝宇被爆炸沖擊出來的爐體耐火磚砸中安全帽，機修班長蔡江周被飛濺鋼渣及沖擊波擊中腰部，電弧爐主管劉貴珍被高溫蒸汽噴射燙傷。事故發生后，臺山市寶豐鋼鐵有限公司啟動《臺山市寶豐鋼鐵有限公司生產安全事故應急預案》,電工負責人立即采取停電措施，在確認周邊安全后，由廠長帶隊清查現場，迅速組織召集員工開展應急救援，救援人員將受傷倒地的杜順枚、賀勝宇抬出車間，蔡江周和劉貴珍自行走出車間，臺山市寶豐鋼鐵有限公司用汽車快速將傷者杜順枚、賀勝宇送到開平市中心醫院進行搶救，后經搶救無效死亡。將蔡江周、劉貴珍送到水口醫院進行搶救，在水口醫院經醫生初診，認為傷情較重，隨即轉送開平市中心醫院搶救。臺山市寶豐鋼鐵有限公司副總經理公司生產主要負責人王文層15時15分左右撥打電話向大江鎮政府報告。大江鎮政府主要領導15時30分左右趕赴現場并成立事故應急救援工作領導小組，部署相關應急救援及善后工作，及時對傷者家屬進行安撫和慰問，穩定家屬情緒，至3月30日，經調解，兩名死者的家屬已與事故單位達成賠償協議，并賠償到位。2名傷員仍在開平市中心醫院接受全面治療，目前兩人傷情穩定。   

事發當天17時許，市主要領導親自帶隊趕赴事故現場，靠前指揮善后救援工作，即時控制事故現場，預防次生事故發生。同時江門市許曉雄常務副市長受劉毅市長委托，也于當天迅速帶領江門市安監局相關領導同志趕赴臺山市寶豐鋼鐵有限公司，并立即召集臺山市、大江鎮兩級黨委政府領導和江門、臺山兩級有關部門領導召開了事故應急處置協調會議。2018年3月27日上午，臺山市安委辦按照市領導的指示，在寶豐鋼鐵有限公司召開了“3·26”電弧爐爆炸事故現場會議。市委、市府辦相關負責同志，市安全監管局、市消防大隊、市市場監管局主要領導，市安全監管局綜合協調股分管領導以及全體人員，各鎮（街）主要負責同志和分管安全生產工作的領導共46人參加了會議。會議由馬品高常委主持，針對本次事故,結合我市近期安全生產發展形勢提出四點要求：一是要求事故單位全面停產停業整頓；二是認真吸取本次反面典型事故教訓，克服麻痹大意思想；三是舉一反三，切實做好節后復產期間重點行業、領域安全隱患排查治理工作；四是針對近期頻發的高溫、雷雨以及濃霧、大風等極端天氣，各鎮（街）要加大宣傳力度，及早謀劃做好清明、“五一”節假日前安全防控工作。市長謝少謀出席會議并講話。謝市長在會議上強調安全無小事，有關單位必須切實加強認識；繼續深入扎實地開展好安全生產整頓，全面排查各類安全隱患；完善應急救援方案，定期開展應急演練，保證應急救援及時到位。3月28日，市安全監管局牽頭依法成立由市安全監管局、市紀委、市公安局、市總工會、大江鎮政府等單位分管領導及有關人員組成的事故調查組，召開事故研討會，同時聘請廣東省及江門市兩名技術專家，立即開展事故調查。

事故發生后，事故單位積極開展善后工作，認真開展隱患整改，在全廠范圍開展深刻反思和警示教育，主動配合開展事故調查處置工作，有效降低事故影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成2人經搶救無效死亡，1人重傷，1人輕傷。

傷亡人員基本情況：

1.杜順枚，女，53歲，身份證號碼：42058319650405252X，籍貫：湖北枝江，工種及職務：電弧爐控制室看表工。被爐體爆炸沖擊波沖擊受傷，經搶救無效死亡。

2.賀勝宇，男，49歲，身份證號碼：522132196907028210，籍貫：貴州遵義，工種及職務：煉鋼車間衛生工。被爆炸爐體耐火磚砸中受傷，經搶救無效死亡。

3.蔡江周，男，50歲，身份證號碼：422626196810011515，籍貫：湖北房縣，工種及職務：煉鋼車間機修班長。被爐體爆炸沖擊波及飛濺鋼渣沖擊受重傷。

4.劉貴珍，男，33歲，身份證號碼：140123198512040637，籍貫：山西太原，工種及職務：煉鋼車間電弧爐主管。被爐體爆炸沖擊波沖擊及高溫蒸汽噴射受輕傷。

事故造成直接經濟損失約400萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

(一)直接原因

電弧爐冷卻系統冷水管被飛濺鋼水意外熔穿，大量冷卻水漏進電弧爐內并與熔爐鋼水混合，高溫鋼水令冷卻水蒸發汽化，體積迅速膨脹造成電弧爐內壓力迅速增大，從而導致爐體爆炸。

由于電弧爐鋼水出爐時，需要傾斜爐體。2號電弧爐在傾斜過程中，少量鋼水意外濺到水冷爐壁上，造成爐內水冷爐壁上的水管破損漏水，因未達到電腦報警流量而未被及時發現。而從上一爐鋼溶煉完成到下一爐開始，用時約15分鐘左右。隨著時間推移，水流量大量儲積（約200升左右），此時爐內雖然余鋼不多，但溫度仍然在1600度左右，漏入爐內的積水迅速被蒸發汽化而膨脹，造成爐內壓力迅速增大，從而導致爐體爆炸，造成2死2傷的爆炸事故。

（二）間接原因

1.臺山市寶豐鋼鐵有限公司日常對員工安全生產培訓不到位，安全生產主體責任沒有真正落實。

經調查發現，市、鎮兩級安監局都按計劃和上級要求對該企業進行過檢查（2018年，大江安監局對該企業檢查3次，臺山市安監局會同省、江門安監局檢查3次）。檢查和復查中企業雖然都能提供落實相關要求的資料，但企業沒有真正全面履行本單位安全生產工作職責，對從業人員的安全教育培訓流于表面，員工的應急處置和自我保護能力差，安全意識淡薄，對突發事情應急處理不當,沒有及時關閉相應開關，沒有及時疏散人員，應急預案形同虛設，安全生產主體責任沒有真正落實。

2.應急救援演練工作開展不足。

按照《安全生產法》第七十八條的規定：生產經營單位應當制定本單位生產安全事故應急救援預案，與所在地縣級以上地方人民政府組織制定的生產安全事故應急救援預案相銜接，并定期組織演練。經查閱檔案資料，事故單位定期組織的演練工作不足。

3.事故隱患排查治理制度落實不到位。

按照《安全生產法》第三十八條的規定：生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報。經現場調查和有關人員的口供筆錄，造成事故主因的水冷管漏水未及時發現，說明隱患排查工作仍有待加強。

（三）事故性質

經調查認定，這是一起鋼水出爐時爐體冷水管漏水，在場工人沒有按應急預案處置，積水與爐內余鋼相遇被汽化、膨脹而導致爆炸的一起生產安全責任事故。

五、事故責任認定

（一）對臺山市寶豐鋼鐵有限公司的責任認定：

事故單位在日常生產經營活動中安全生產管理工作不到位，沒有全面落實安全生產主體責任。未按照規定對從業人員進行安全生產教育和培訓，從業人員安全意識淡薄，自我防范與應急處置能力差。臺山市寶豐鋼鐵有限公司對事故的發生負主要責任。

（二）對法人代表、總經理、主要負責人王天開的責任認定：

沒有全面履行本單位主要負責人安全生產工作職責，督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負主要領導責任。

（三）對副總經理、安全生產直接責任人王文層的責任認定：

沒有全面履行安全生產直接責任人工作職責，在工作意外出錯緊急補救措施的制定、緊急處置方案演練等方面工作沒抓好落實。對事故的發生負重要責任。

（四）對爐長、機修班長與電弧爐主管的責任認定：

2號爐長松成寶未嚴格全面執行電弧爐操作規程，電弧爐傾斜沒多久，曾有少量蒸汽升騰冒出，而爐長洞察異常情況能力較差，對爐內實情判斷不準，且沒有將異常情況告知檢修人員，情況交接不明；機修班長蔡江周與電弧爐主管劉貴珍在檢修過程中，未能發現2號電弧爐細微異常情況，隱患排查不到位，應對突發事件的應急處理不當。未能及時按應急預案應對突發情況，對事故發生負不可推卸的責任。

（五）對大江鎮安全監管局的責任認定：

按照監管計劃要求，每一季度對事故單位開展不少于一次的安全生產巡查檢查，已履行了安全生產監管監察職責。根據《安全生產監管監察職責和行政執法責任追究的暫行規定》（國家安監總局令第24號）第十九條第（五）項：“按照批準、備案的安全監管或者煤礦安全監察執法工作計劃、現場檢查方案和法律、法規、規章規定的方式、程序已經履行安全生產監管監察職責的，安全監管監察部門及其內設機構、行政執法人員不承擔責任”的規定，大江鎮安全監管局對本次事故不承擔監管不到位責任。

六、對事故責任單位及責任人的處理建議

（一）對臺山市寶豐鋼鐵有限公司的處理建議：

臺山市寶豐鋼鐵有限公司對事故發生負主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定，建議對該公司處予行政處罰。

（二）對法人代表、主要負責人王天開的處理建議：

臺山市寶豐鋼鐵有限公司法人代表王天開對事故負主要領導責任。依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定，建議對王天開處予行政罰款。

（三）對副總經理、安全生產直接責任人王文層的處理建議：

臺山市寶豐鋼鐵有限公司副總經理王文層對事故負重要責任。依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定，建議對王文層處予行政罰款。

（四）對爐長、機修班長與電弧爐主管的處理建議：

臺山市寶豐鋼鐵有限公司操作手、爐長、機修班長和電弧爐主管對事故負重要責任，責令作深刻書面檢討，由企業根據有關管理制度作出相應處罰和嚴肅處理。

七、事故防范和整改措施

為了舉一反三，吸取教訓，要著重做好以下幾方面的防范和整改工作。

（一）事故單位必須吸取事故教訓，舉一反三，進一步開展全員安全生產教育培訓，不斷提高從業人員的安全生產意識和自我防范能力；完善各項安全生產管理規章制度，落實各級安全管理責任，確保安全生產工作落實到位；進一步落實企業安全生產主體責任，加大安全生產投入，改善安全生產條件；進一步開展隱患排查治理行動，制訂隱患整改方案，落實隱患整改措施，全面消除事故隱患，確保安全生產。

（二）事故單位必須聘請具備相關資質的安全評價機構進行安全評價，迅速編制安全現狀評價報告，并按照評價機構提出的整改要求落實整改，經市安全主管部門驗收合格后方可復工。

（三）臺山市安監局與大江鎮人民政府要加強對該類冶金重點企業的監管與指導。多與上級業務部門溝通，爭取上級更大支持與更多技術指導，努力為企業搭建學術平臺，全面提升企業生產安全指數，大江鎮安監局要深刻吸取事故教訓，進一步夯實監管責任，加大日常監管執法巡查力度，嚴防類似事故再次發生。

臺山市寶豐鋼鐵有限公司“3·26”

             電弧爐爆炸事故調查組（代章）                     

  2018年4月 28日