遵義市益新農業科技有限公司“6.07” 鍋爐爆炸較大事故調查報告
特種設備事故調查報告
遵義市益新農業科技有限公司“6.07”
鍋爐爆炸較大事故調查報告
桐梓縣“6.07”益新農業有限公司
鍋爐爆炸較大事故調查組
2018 年 7 月 20 日
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目 錄
一、事故基本情況
二、事故發生單位及設備概況
三、事故發生過程及應急救援情況
四、人員傷亡、設備損壞和直接經濟損失情況
五、事故原因及性質
六、責任認定及處理建議
七、事故防范措施及整改措施建議
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遵義市益新農業科技有限公司“6.07”鍋爐
爆炸較大事故調查報告
2018 年 6 月 7 日 16 時 20 分左右,位于貴州省遵義市桐
梓縣婁山關高新區蒙山路 18 號的遵義市桐梓縣遵義市益新
農業科技有限公司(以下簡稱“益新公司”)一臺型號為
WNS12-1.25-Y(Q)承壓燃氣鍋爐發生爆炸,造成 3 人死亡(其
中 1 人當場死亡,2 人因搶救無效死亡),6 人受輕傷,直接
經濟損失 666.4 萬元。
事故發生后,遵義市委、市政府主要領導、分管領導分
別作出指示,要求全力救人,做好家屬的安撫工作,啟動事
故調查等。桐梓縣委、政府立即啟動事故應急救援預案,相
關領導率縣安監、公安、市場監管、衛計等相關職能部門第
一時間趕往事故現場,開展事故現場處置。市人民政府魯成
軍副市長率市安監局、市市場監管局、教育局等部門趕赴現
場開展應急救援處置工作,并立即組織召開現場會,成立
“6.07”事故善后處置工作領導小組,按照相應職責分工組
織開展處置工作。
6 月 8 日,省質監局副局長徐國駿率相關處室負責人及
專家趕赴桐梓事故現場進行工作指導。同時國家市場監管總
局派出三名專家到達桐梓縣對事故調查處理工作進行指導。
依據《中華人民共和國特種設備安全法》、《特種設備
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安全監察條例》、《特種設備事故報告和調查處理規定》、
《特種設備事故報告和調查處理導則》、《省人民政府辦公
廳關于進一步規范特種設備事故調查處理工作機制的通知》
(黔府辦發〔2012〕40 號)等有關法律法規的規定,受貴州
省質量技術監督局委托,經遵義市人民政府同意,6 月 9 日,
成立了由遵義市市場監管局為組長單位,遵義市監察委、貴
州省特種設備檢驗院、遵義市安監局、市公安局、市工能委、
市總工會等有關單位為成員的益新公司“6.07”鍋爐爆炸較
大事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)。
事故調查組按照“四不放過”和“實事求是、客觀公
正、尊重科學”的原則,周密細致地進行了現場勘察、 技
術鑒定、調查取證和綜合分析,查明了事故發生的經過、 原
因、救援處置、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故
性質和責任,提出了對有關責任人和責任單位的處理建議
及事故防范措施?,F將事故調查情況報告如下:
一.事故基本情況
事故發生單位
遵義市益新農業科技有限公司
事故發生單位地址
貴州省遵義市桐梓縣婁山關高新區蒙山路 18 號
法定代表人
黃洪江
安全(質量)
管理負責人
梁田
(主要負責人)
(劉才祥)
自然人投資或控股
有限責任公司
1 人
單位性質
單位類別
所屬行業
統一社會信用碼
持證人員數量
設備類別
農業
91520322MA6EB9C87D
作業人員數量
設備種類
0
承壓蒸汽鍋爐
低氮冷凝式臥式燃油
(氣)蒸汽鍋爐
B 級鍋爐
設備品種(名稱)
設備代碼
110010027201700177
4
產品編號
設備用途
17177
滅菌柜蒸汽來源
無
制造日期
施工日期
2017 年 12 月 28 日
2018 年 04 月 04 日
未辦理使用登記
投用運行日期
使用登記日期
有制造監督檢驗,違法安裝
未進行安裝監督檢驗
使用登記證編號
無
無
檢驗類別
檢驗日期
事故發生時間
事故特征
檢驗結論意見
無
2018 年 06 月 07 日 16 時 20 分
鍋爐爆炸
貴州省遵義市桐梓縣婁山關高新區蒙山路 18 號
遵義市益新農業科技有限公司鍋爐廠房
事故發生地點
事故等級
特種設備較大事故
事故性質
責任事故
鍋爐超壓運行
損壞程度
完全損壞
事故直接原因
事故主要原因
死亡人數
違法安裝、違法使用
3 人
直接經濟損失
受傷人數
666.4 萬元
6 人
負責組織事故
調查部門
遵義市市場監管局桐梓縣“6.07”益新農業科技有限公司燃氣鍋爐爆炸事故
調查組
技術鑒定機構
損失評估機構
桐梓縣政府組織機構評估
屬實。
說明
桐梓縣“6.07”益新農業科技有限公司燃氣鍋爐爆炸事故調查組
調查組組長(簽名): 李曉夢
日期:2018 年 7 月 20 日
二、事故發生單位及設備基本情況
(一)事故發生單位情況:
事故發生單位益新公司(統一社會信用代碼:
91520322MA6EB9C87D)成立于 2017 年 09 月 29 日,公司類
型為有限責任公司(自然人投資或控股),注冊地址為貴州
省遵義市桐梓縣婁山關高新區蒙山路 18 號(集群注冊),
注冊資本壹仟零叁拾叁萬元,法人代表黃洪江(身份證號:
5
510281198106025755,戶籍所在地:重慶市永川區五間鎮景
圣村亭子院子村民小組),公司主管部門是桐梓縣農牧局。
公司經營范圍: 食用菌、水果、蔬菜種植、加工、包裝、
零售、批發等,主要是食用菌的生產。有職工近百人。公司
組織機構為董事長、總經理、副總經理(分管安全)、安全
環保部門及保衛、公司辦公室、行政人力資源部、財務部、
生產部、計劃供應部、技術部、工程部、購銷部、運維部等。
2018 年 6 月 6 日該公司成立益新公司安全管理委員會(以下
簡稱安委會),梁田為安委會主任,劉春為安委會副主任。
安委會下設辦公室,劉春兼任辦公室主任,負責安全生產日
常管理工作。公司明確安全管理工作由公司安委會負責,安
委會主任梁田為公司安全責任人員。公司的安全管理制度于
2018 年 6 月 6 日下發,且安全管理制度不健全,特別是特種
設備安全管理制度和特種設備操作規程不完善,且未有效執
行。事故發生當班鍋爐操作人員李正松于 2018 年 06 月 01
日招入公司,未提供司爐操作證就錄用上崗,且未進行上崗
前安全教育和培訓。
該公司 2017 年 9 月通過桐梓縣委縣政府招商引資到桐
梓縣成立益新公司,作為產業脫貧引資項目,主要解決 1500
余農村人口的就業脫貧。
(二)發生事故設備基本情況:
發生事故的蒸汽鍋爐,型號為 WNS12-1.25-Y(Q),額
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定蒸發量為 12t/h,額定蒸汽壓力為 1.25MPa,燃料為天然
氣,鍋爐設計和制造單位為四川樂山雄獅鍋爐有限責任公
司,鍋爐全稱為低氮冷凝式臥式燃油(氣)蒸汽鍋爐,制造
日期為 2017 年 12 月 28 日,出廠編號為 17177,產品圖號:
ZG489.0.。該鍋爐設計圖紙 2017 年 9 月經過了四川省特種
設備檢驗研究院鑒定并于 2017 年 12 月實施了制造監督檢
驗。鍋爐安裝由四川樂山雄獅鍋爐有限公司南充辦事處負責
人廖志強組織非鍋爐制造企業相關人員違法安裝,該鍋爐自
安裝以來未申請安裝監督檢驗。
2017 年 10 月,益新公司與四川樂山雄獅鍋爐有限公司
聯系擬購買一臺鍋爐用于生產。四川樂山雄獅鍋爐有限公司
南充辦事處負責人廖志強到桐梓與該公司法人代表黃洪江
進行業務洽談。黃洪江根據公司生產工藝向廖志強提出需要
一臺蒸發量為 12t/h、額定蒸汽壓力 1.25 MPa 的天然氣鍋爐。
2017 年 10 月 9 日,雙方簽訂鍋爐購買合同(合同包含鍋爐
主體、燃燒機、水泵、水處理、節能器、儀表閥門)。隨后
四川樂山雄獅鍋爐有限公司按用戶需求完成了鍋爐的設計、
設計圖紙鑒定、鍋爐制造和制造監檢。
2018 年 3 月中旬,益新公司向四川樂山雄獅鍋爐有限公
司購買的鍋爐運達購買單位后,廖志強組織有關人員,于
2018 年 4 月 4 日在未經許可,未取得鍋爐安裝資質,未辦理
安裝告知,未向當地檢驗機構申請安裝檢驗的情況下,擅自
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從事鍋爐安裝活動,到達現場進行安裝。
廖志強于 2018 年 4 月 10 日持四川樂山雄獅鍋爐有限公
司鍋爐安裝告知書到桐梓縣市場監管局辦理了安裝告知手
續。經樂山市公安局五通橋區分局治安管理大隊鑒定,廖志
強所持鍋爐安裝告知書上樂山雄獅鍋爐有限公司的印章屬
偽造樂山雄獅鍋爐有限公司的印章,樂山雄獅鍋爐有限公司
未授權他代表鍋爐制造企業安裝該鍋爐。廖志強在辦理完鍋
爐安裝告之手續后,未按規定向有資質的檢驗機構申請安裝
監檢,安裝安全質量不符合鍋爐安裝有關技術規范要求,安
裝安全質量失控,在未經鍋爐基礎驗收、水壓試驗、燃燒機
調試、試運行和總體驗收等情況下,默認使用單位運行鍋爐,
特別是 6 月 6 日得知用戶運行鍋爐時,未向用戶告知鍋爐安
全閥閥座與鍋爐筒體法蘭處用盲板將蒸汽通道隔斷這一情
況,未阻止用戶使用鍋爐。
四川樂山雄獅鍋爐有限公司銷售給益新公司的該臺鍋
爐,其鍋爐圖樣鑒定、制造及制造監檢符合國家相關規定要
求。廖志強與益新公司簽訂的鍋爐買賣合同是經樂山雄獅鍋
爐有限公司授權的,但該臺鍋爐的安裝未授權給廖志強。樂
山雄獅鍋爐有限公司持有鍋爐制造許可資質,許可證編號:
TS2110027-2020。
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事故鍋爐主要設計性能參數一覽表
額定蒸發量
額定出口壓力
材質
12t/h
燃燒方式
額定出口溫度
材質
室燃
1.25MPa
Q245R
δ=16
194C°
Q245R
δ=18
Q245R
波形爐
鍋殼
膽
規格(mm)
規格(mm)
材質
Q245R
材質
鍋殼管
板
波膽
管板
規格(mm)
δ=20
規格(mm)
δ=16
三、事故發生過程、應急救援及善后處理情況
(一)事故發生過程:
位于婁山關高新區(桐梓縣楚米鎮)的益新公司于 2018
年 6 月 7 日下午 13:00 左右,開始運行鍋爐試生產,試生
產只用了一臺滅菌柜(生產車間有 8 臺滅菌柜,距鍋爐房約
20 米)。在 16:18 分左右,該車間相關人員觀察到車間的
分汽缸壓力表顯示超壓,壓力值超過了鍋爐額定壓 1.25MPa,
儀表顯示 1.5 MPa(需使用蒸汽的設備是滅菌柜,所需的正
常值是 0.4-0.8MPa 之間)。此時,車間的人反映,沒有聽
到鍋爐房安全閥的排汽聲和鍋爐控制柜的警鈴聲,相關人員
立即向鍋爐房趕去,在趕往途中見司爐工李正松此刻正從車
間門外向鍋爐房方向跑去,當司爐工李正松跑近鍋爐房時,
鍋爐房已噴出大量的灰塵并瞬間鍋爐發生爆炸,時間是 2018
年 6 月 7 日 16 時 20 分左右。爆炸致鍋爐筒體飛至桐梓縣職
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業技術學校實訓樓三樓,距離約 301 米左右,導致實訓樓墻
體被打穿(高約 9 米,寬約 4 米)一大洞,約 28 噸重的鍋
爐筒體嵌入樓體中。事故造成鍋爐房損壞,鍋爐房內全套設
備報廢。事故造成司爐工李正松當場死亡,2 名桐梓縣職業
技術學校學生受重傷,5 名學生和 1 名學校保安受輕傷,6
月 8 日 2 名重傷者經醫院搶救無效死亡。
(二)應急救援情況:
事故發生后,公司人員立即撥打了 110、119 報警電話,
公司董事長黃洪江和有關公司高管人員接到事故報告后立
即組織公司職工開展自救,同時向相關部門報告事故發生情
況。事故發生約 15 分鐘后,縣委縣政府、縣公安局、縣消
防大隊、縣人民醫院調集消防車,救護車到達現場處置,對
傷者進行救治,對重傷人員立即送往縣人民醫院進行救治、
封鎖現場、疏散群眾,處置現場安全隱患,維持現場秩序。
縣委、縣政府接事故報告后,高度重視,縣委書記吳高波,
縣委副書記朱煜及相關縣政府領導立即率安監局、公安局、
市場監管局、衛計局等相關職能部門第一時間趕往事故現
場,立即啟動安全生產事故應急預案,開展事故現場處置,
同時按程序立即向上級人民政府及相關主管部門報告了事
故相關情況。6 月 7 日 16 時 55 分,遵義市市場監管局接到
事故報告,馬上向市人民政府、省質監局和市安監局作了報
告,隨后市人民政府魯成軍副市長率市安監、市市場監管、
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市特檢所等相關部門到達現場指導事故處置,立即組織召開
現場會,成立“6.07”事故善后處置工作領導小組,領導小
組下設事故現場處置組、事故調查組、群眾工作組、后續處
置組,相應縣領導為組長,按照相應職責分工組織開展處置
工作,包括傷亡人員家屬的安撫、相關人員的控制、事故現
場的維穩管控、職校學生的安撫、配合市級特種設備技術機
構對事故原因的調查取證、輿情控制引導等。經過有效處置,
下午 19 點左右,事故現場得到初步妥善處置。6 月 8 日凌晨,
事故現場已全面清理,于當日早上園區、學?;謴驼I蠈W
上班。6 月 8 日,省質監局副局長率省局特種設備安全監察
處人員和省特檢院專家趕赴現場指導事故處理工作。同時,
國家市場監管總局派出三名專家到達桐梓縣對事故調查處
理工作進行指導。隨后,事故調查組成立、相關技術專家開
展事故調查。事故調查組認為,各級各部門在事故應急救援
工作中反映迅速、組織有力、救援工作有序、處置得當、社
會平穩。
(三)善后處置情況
事故發生后,縣人民政府成立由常務副縣長謝慶松為組
長的人員傷亡善后處置工作組,立即開展對相關死者自家屬
進行安撫,對相關傷者進行走訪慰問,關注傷員醫治進展情
況,同時就相關死者的民事賠償事宜進行溝通協調。在事故
發生后的第三天,在縣人民政府的協調下,3 名傷亡人員家
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屬就民事賠償事宜同企業達成一致,簽訂了民事賠償協議,
相關死者遺體送隨后送縣殯儀館火化。另外 6 名受輕傷的人
員得到市縣兩級醫院全力救治,情況良好,沒有生命危險。
通過安撫和善后,死傷人員家屬情緒平穩,社會穩定。
四、人員傷亡、設備損壞和經濟損失情況
(一)人員傷亡情況
事故共造成 3 人死亡,6 人受輕傷。
(二)設備損壞情況
鍋爐爆炸后,造成鍋爐房內一臺 12t/h 事故鍋爐和鍋爐
房損壞,與鍋爐房面對的公司車間玻璃破損和車間房頂護墻
局部損壞,桐梓職業學校實驗樓局部損壞。
(三)直接經濟損失
事故造成直接經濟損失 666.4 萬元。
五、事故原因及性質
(一)事故原因
1.事故直接原因
經勘查鑒定和詢問調查,事故鍋爐安全閥閥座與鍋筒法
蘭蒸汽通道被盲板隔斷,鍋爐壓力聯鎖保護裝置未調試合
格,導致鍋爐在超壓時未起到泄壓及停止運行鍋爐燃燒機和
報警等安全保護作用,且鍋爐操作人員在鍋爐運行期間脫
崗,在鍋爐發生超壓時,未能及時采取有效措施停止鍋爐運
行和泄壓,致使鍋爐因超壓運行(鍋爐爆炸前其用汽車間分
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汽缸壓力表顯示為 1.5MPa)導致鍋爐受壓部件開裂,引發爆
炸是事故的直接原因。
2.間接原因
(1)鍋爐安裝負責人廖志強未遵守鍋爐安裝有關法規
技術規范規定,致使鍋爐安裝質量失控
鍋爐安裝負責人廖志強在鍋爐安裝未經基礎驗收、水壓
試驗、燃燒機調試、鍋爐試運行、總體驗收等情況下,得知
用戶準備試生產要使用運行鍋爐時,未向使用單位明確該鍋
爐未經安裝監檢合格,不能投入運行;未將鍋爐安全閥蒸汽
通道已被盲板隔斷、鍋爐燃燒機和鍋爐壓力聯鎖保護裝置未
經調試合格等情況告知用戶,在鍋爐還處于不安全狀態的安
裝期,鍋爐安裝安全性能沒有保障的情況下,默許用戶運行
鍋爐。
(2)鍋爐操作人員李正松無證作業
鍋爐操作人員李正松不具備操作資質,致使鍋爐出現的
安全隱患不能及時有效排除。
(3)企業特種設備安全管理主體責任落實不到位
益新公司落實特種設備安全管理主體責任不到位,安全
意識淡薄,企業安全生產管理制度和設備操作規程不完善,
且未有效執行,企業落實特種設備“三落實,兩有證,一檢
驗,一預案”的責任不到位,企業全員安全責任制落實不到
位,企業安全教育培訓落實不到位;特種設備管理人員無相
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應資質證書卻從事特種設備安全管理工作;相關安全管理人
員履職不到位;聘用不具備操作資格的人員從事司爐作業。
3.主要原因
鍋爐違法安裝和鍋爐違法使用是事故的主要原因。
(1)鍋爐安裝負責人廖志強,涉嫌私刻公章,盜用四
川樂山鍋爐公司名義在未經許可,未取得鍋爐安裝資質,擅
自從事鍋爐安裝活動,違反《中華人民共和國特種設備安全
法》、《特種設備安全監察條例》等法規和安全技術規范的
要求,行為違法。實施鍋爐安裝時,未向有資質的檢驗機構
申請安裝監檢,安裝質量不符合鍋爐安裝有關法規技術規范
要求,安裝安全性能不符合規定要求。
(2)使用單位違反《中華人民共和國特種設備安全法》、
《特種設備安全監察條例》等法規和安全技術規范的要求,
違法使用未完成安裝調試工作、未經安裝監督檢驗合格、未
辦理注冊使用登記的鍋爐。
4.次要原因
政府和有關職能部門安全監管不到位是次要原因。
(1)桐梓縣市場監管局楚米分局執行特種設備法律法
規不力,對轄區特種設備安全日常監督檢查不到位。
(2)桐梓縣市場監管局執行特種設備法律法規不力,
對該局的楚米分局日常監督檢查等履職履責情況監督管理
不到位。
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(3)桐梓縣農牧局貫徹“管行業必須管安全、管業務
必須管安全”不力,對益新公司安全生產工作檢查不到位。
(4)桐梓縣婁山關高新區建設發展處貫徹“管行業必
須管安全、管業務必須管安全”不力,對園區安全生產檢查
不到位。
(5)桐梓縣婁山關高新區管理委員會貫徹“管行業必
須管安全、管業務必須管安全”不力,履行桐梓婁山關高新
區安全生產職責不到位。
(6)桐梓縣人民政府貫徹“一崗雙責”和“管行業必
須管安全、管業務必須管安全”不力,履行桐梓婁山關高新
區安全生產職責不到位。
(二)事故性質
經過調查組調查認定,益新公司“6·07”鍋爐爆炸較
大事故是一起特種設備安全責任事故。
六、責任認定及處理建議
(一)建議移送司法機關追究刑事責任的人員
鍋爐安裝負責人廖志強違法安裝鍋爐和益新公司違法
使用鍋爐應承擔事故的主要責任。
1. 鍋爐安裝負責人廖志強
鍋爐安裝負責人廖志強,違反《中華人民共和國特種設
備安全法》第十八條和《特種設備安全監察條例》第十四條、
第十七條之規定,未經許可,未取得鍋爐安裝資質,擅自從
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事鍋爐安裝活動;違反《中華人民共和國特種設備安全法》
第十九條之規定,鍋爐安裝工作未按特種設備有關安裝質量
技術規范要求進行,安裝質量失控,鍋爐安裝安全性能未得
到保障;偽造樂山雄獅鍋爐有限公司公章辦理特種設備安裝
告知。鍋爐安裝負責人廖志強的上述違法行為是造成本次事
故的主要原因之一,是承擔本次事故的主要責任者之一。依
據《特種設備安全監察條例》第七十五條規定,其行為涉嫌
構成犯罪,建議移交司法機關追究其刑事責任。
2.益新公司梁田
益新公司副總經理、公司“安全委員會”主任梁田,是
公司明確的安全生產管理部門的負責人和公司的安全管理
責任人,被公司賦予在安全生產方面有指揮決策權,在公司
安全生產管理中,違反《中華人民共和國特種設備安全法》
第七條、第八條、第十四條、第三十四條、第四十一條和《特
種設備安全監察條例》第五條、二十三條、二十四條、三十
九條之規定,未健全特種設備安全責任制度,特種設備安全
管理不到位;使用不符合安全技術規范要求的鍋爐,沒有確
保鍋爐的使用安全;未遵守有關特種設備安全技術規范,沒
有按照國家有關規定取得特種設備安全管理人員資格,沒有
執行特種設備安全技術規范和管理制度,履行特種設備安全
的職責不到位;履行對特種設備作業人員的安全教育和培訓
不到位。益新公司副總經理、公司“安全委員會”主任梁田
16
的上述違法行為,是承擔本次事故的主要責任者之一。依據
《特種設備安全監察條例》第八十九條規定,其行為涉嫌構
成犯罪,建議移交司法機關追究其刑事責任。
(二)給予行政處罰人員
1. 廖志強,鍋爐安裝負責人。根據違法事實,除追究其
刑事責任外,并由桐梓縣市場監管局依據《特種設備安全監
察條例》第七十五條規定對其處罰。
2. 梁田, 益新公司副總經理、公司“安全委員會”主任。
根據違法事實,除追究其刑事責任外,并由桐梓縣市場監管
局依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條規定
對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。
3. 黃洪江, 益新公司法人代表。疏于對公司安全生產的
管理,雖然在公司成立了安全生產管理部門,明確了安全管
理責任人,建立了部分安全管理制度,試生產前召開了幾次
生產會議上強調過安全工作,也對生產部門進行了檢查,但
對特種設備安全法規意識淡薄,違法使用特種設備,對公司
安全管理部門履職監督檢查不力,安全生產檢查不全面、不
深入、不細致,對事故發生負有次要責任。由桐梓縣市場監
管局依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條規
定對其處以上一年年收入百分之四十的罰款。
4. 劉才祥, 益新公司總經理。雖然在工作中強調過安
全生產,但未認真執行特種設備安全法規的規定,對公司安
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全生產管理不力,未認真監督檢查公司安全委員會的履職情
況,且對生產車間安全生產工作監督檢查不到位,對事故發
生負有次要責任。由桐梓縣市場監管局依據《中華人民共和
國特種設備安全法》第九十一條規定對其處以上一年年收入
百分之四十的罰款。
5.劉春, 益新公司安委會副主任。未認真執行特種設備
安全法規的規定,履行企業安全生產委員會副主任職責不到
位,對事故的發生負有管理責任。責成益新公司對其進行經
濟處罰并按公司規定作出相應處理。
6.嚴紅彬,益新公司機電班長。履行對鍋爐房的管理職
責不到位,對事故的發生負有管理責任。責成益新公司對其
進行經濟處罰并按公司規定作出相應處理。
(三)建議給予相關責任人員的處理意見
1. 劉斌, 桐梓縣市場監管局楚米鎮分局局長,中共黨
員,公務員編制。落實特種設備安全日常監管職責不力,對
事故的發生負有監管責任,建議給予其誡勉談話。
2. 婁冠華,桐梓縣市場監管局特種設備監管科科長,中
共黨員,事業編制。對桐梓縣市場監管局楚米鎮分局日常監
督檢查履職履責、督促檢查不力,對事故發生負有監管責任,
建議給予其誡勉談話。
3. 張紹書, 桐梓縣市場監管局副局長,中共黨員,公
務員編制。對桐梓縣市場監管局楚米鎮分局督促檢查不到
18
位,對事故發生負有監管領導責任,建議給予其批評教育。
4. 羅鵬,桐梓縣農牧局副局長,群眾,公務員編制。
落實“管行業必須管安全,管業務必須管安全”不到位,對
事故發生負有監管領導責任,建議給予其批評教育。
5. 穆永前,貴州婁山關高新區建設發展處長,群眾,公
務員編制。落實“管行業必須管安全”不到位,對事故發生
負有安全屬地管理責任,建議給予其批評教育。
6.傅守云,桐梓縣市場監管局局長,中共黨員,公務員
編制。履行特種設備安全監管不到位,對事故發生負有監管
領導責任,建議給予其提醒約談。
7.羅濤,桐梓縣農牧局局長,中共黨員,公務員編制。
落實“管行業必須管安全,管業務必須管安全”不到位,對
事故發生負有監管領導責任,建議給予其提醒約談。
8.楊茂麟, 貴州婁山關高新區管委會副主任,中共黨
員,公務員編制。履行桐梓婁山關高新區安全生產職責不到
位,對事故發生負有領導責任,建議給予其提醒約談。
9.邱登宇,桐梓縣人民政府,副縣長,中共黨員,公務
員編制。履行分管領域安全生產職責不到位,對事故發生負
有領導責任,建議給予其提醒約談。
(四)建議免于責任追究人員
李正松,益新公司司爐工。未取得特種設備作業人員從
業資格證從事鍋爐作業,未按照鍋爐安全技術規范要求進行
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操作,在鍋爐運行超壓期間脫離工作崗位,未能及時有效采
取措施停運鍋爐,對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在
事故中死亡,建議免于追究其責任。
(五)對責任單位相關行政處罰及問責建議
1. 益新公司對事故的發生負有主要責任,責令其停產
停業整頓,由桐梓縣市場監管局依據《中華人民共和國特種
設備安全法》第九十條規定對該公司進行行政處罰。
2. 桐梓縣市場監管局對楚米鎮分局日常監督指導不到
位,責令其向桐梓縣人民政府、遵義市市場監管局作出深刻
檢查,由桐梓縣人民政府、遵義市市場監管局分別在全縣范
圍內、行業系統內通報批評。
3. 桐梓縣農牧局對落實“管行業必須管安全,管業務
必須管安全”不力,責令其向桐梓縣人民政府作出深刻檢查,
由桐梓縣人民政府在全縣范圍內通報批評。
4. 桐梓婁山高新區管委會對落實特種設備安全屬地管
理工作不到位,責令其向桐梓縣人民政府作出深刻檢查,由
桐梓縣人民政府在全縣范圍內通報批評。
5. 桐梓縣人民政府履行高新區安全生產職責不到位,
責令其向市人民政府作出書面檢查。
七、預防及整改措施
針對該事故暴露出來的問題,為深刻吸取事故教訓,嚴
格落實企業主體責任、部門監管責任和政府屬地管理責任,
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有效防范類似事故發生,提出以下防范措施。
(一)切實強化企業特種設備安全主體責任的落實
益新公司要增強法制意識,嚴格落實特種設備安全主體
責任,牢固樹立“以人為本、生命至上”的安全發展理念,
嚴格遵守“安全第一”的方針,正確處理好安全與生產的關
系,嚴格落實特種設備“三落實、兩有證、一檢驗、一預案”
要求,加大安全投入,配備持有相應合格項目的特種設備管
理人員和作業人員,建立健全安全管理制度和操作規程。定
期研究企業的安全生產問題,加大安全生產監督檢查力度,
切實把特種設備安全工作要求落實到生產經營的每個環節、
每個崗位和每名員工,真正做到安全責任到位、安全投入到
位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。
(二)切實落實部門特種設備安全監管責任
堅持“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生
產經營必須管安全”的原則,認真落實部門監管責任、部門
主管責任。桐梓縣市場監管局要加強對特種設備的生產(含
設計、制造、安裝、 改造、修理)、經營、使用、檢測檢
驗等環節的監督檢查,及時發現存在的問題,嚴格落實監管
責任,做好“雙控”工作。要立即開展全縣范圍內特種設備
安全專項整治,對在用鍋爐全面排查建檔,對未經檢驗或檢
驗不合格的一律停止使用,切實做到執法檢查到位、行政處
罰到位、依法關停到位。厘清縣局與分局特種設備安全監管
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的事權,做到安全監管工作不缺位;桐梓縣農牧局要認真落
實好主管部門的安全責任,加強對管轄企業的安全生產工
作,對安全生產基礎薄弱問題,要強化預防治本工作,提升
企業本質安全水平。
(三)切實強化地方政府的安全監管責任
認真落實政府屬地監管責任,不斷強化和創新特種設備
安全監管措施,綜合運用法律、經濟和行政手段,不斷增強
安全生產保障能力。桐梓縣人民政府要針對本地區實際,強
化安全監管力量,配足配齊安全監管機構、人員、裝備。認
真組織開展隱患排查治理,加大對企業安全監管和執法力
度。桐梓縣人民政府下步要厘清婁山高新區和楚米鎮的管理
職責,同時加強“六級六覆蓋”相關安全管理工作;桐梓婁
山高新區管委會應當加強特種設備安全工作,將特種設備安
全納入安全生產檢查范圍,進一步建立健全安全生產管理體
制,明確專職安全生產管理人員,加大對安全生產的督促、
考核力度。協助上級人民政府有關部門依法履行特種設備安
全監督管理職責。
(四)切實加強特種設備安全宣傳教育培訓工作
桐梓縣市場監管局要加強對特種設備有關法律法規的
宣傳力度,增強群眾的安全意識,強化特種設備管理人員和
作業人員的監督檢查和管理,未取得特種設備作業人員資格
的不得上崗作業。加大對特種設備監管人員的培訓力度,提
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高監管人員業務素質。
桐梓縣“6.07”遵義市益新農業有限公司
鍋爐爆炸較大事故調查組
2018 年 07 月 20 日
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