事故教訓 | 罐底管道閥門泄漏引發油氣爆炸：11死45傷，50萬人撤離......
(1)現場沒有書面的操作規程。
(2)風險管理存在缺陷，缺少遠程遙控關閉泄漏源的設施，缺少對事故后果的評估
(3)機械部件存在缺陷，電動控制閥無法遠程關閉。
(4)應急預案及應急反應缺失，沒有處理重大事故的應急預案及應急裝備。在汽油泄漏后的75分鐘內，沒有采取有效的措施制止泄漏，導致爆炸的發生
(5)培訓存在缺陷，沒有提供專業的安全培訓，操作工沒能在第一時間控制汽油的泄漏。
事故 教訓
操作工過早打開靠近儲罐出口的電動閥。造成該失效的因素包括以下4點:
1. 單獨操作。該班次工人缺員，其中一人未經批準回家，只有一名操作工獨自操作。
2. 疲勞操作。該操作工已經連續工作3天，每天當班超過16小時。
3. 設計缺陷。儲罐出口閥門旁邊的開/關按鈕非常接近，照明不好。操作工可能按錯按鈕。
4. 沒有操作規程。儲罐操作沒有可遵循的安全操作規程，包括儲罐出口管線的準備和對隔離閥門的操作。
罐區圍堰出口閥處于不正確的開啟位置，使泄漏出來的汽油沒有被控制在罐區圍堰內，造成泄漏出來的油料和蒸氣在罐區范圍內四處擴散。
在1小時25分鐘內，泄漏沒有得到控制，原因有以下7點:
1. 操作工失明了。在罐區操作時操作工沒有按要求佩戴防護眼鏡，在泄漏油料噴到眼睛后無法關閉出口閥門。
2. 故障控制。所有儲罐出口閥門按設計都應有從控制室控制的功能。但由于未知原因，遙控功能從2003年起已經取消。盡管同年政府部門安全檢查時要求整改，但罐區未實施整改。
3. 應急預案。應急預案沒有考慮大量泄漏和蒸氣云事故的情況。
4. 員工行動。罐區操作工盲目搶救其他受傷員工。在缺氧環境下沒有佩戴個人自給式呼吸器。
5. 消防水。罐區3個消防水池其中一個沒有投入使用，在此之前也沒有進行評估。
6. 風險評估。罐區風險評估沒有考慮由于大量泄漏導致的不可控蒸氣云爆炸的風險。
7. 保障程序。公司內部審核時沒有提出上述缺陷的控制措施。
11人死亡，
45人受傷，
50萬人被迫撤離，
1、密封失效，導致泄漏。
在化工生產中，大多設備管線的壓力與溫度是影響其密封性的重要因素。
2、設備本質缺陷，導致泄漏。
一方面，由于機械加工的結果，機械產品的表面必然存在各種缺陷和外形及尺寸偏差，在機械零件連接處不可避免的會產生間隙，工作介質就會通過間隙而泄漏; 另一方面，腐蝕、裂紋、磨損、老化、外力破壞、設計不公道、制造質量差、安裝不正確、工藝條件變化導致材料失效。
3、異常工況，導致泄漏。
一是在生產碰到緊急情況時，系統的溫度的急升與急降，使各部件產生膨脹不均，從而也會導致密封失效。 二是不按規定操縱，使設備超溫、超壓，導致設備本體發生物理性爆破，而發生泄漏。
4.人的因素，導致泄漏。
一是操縱職員素質差，培訓不到位，職員對規章、制度、規程等不了解，操縱不平穩，甚至誤操縱。 二是思想麻痹，防范意識不強，違章操縱，心存僥幸，有章不循; 三是治理不到位，責任不明確，制度不健全，規程不具體; 四是責任心不強，設備不按要求保養，巡檢走過場，發現題目不及時處理等。
泄漏治理的關鍵是要堅持預防為主，采取積極的預防措施，有計劃地對裝置進行防護、檢驗、改造和更新，變事后堵漏為事前預防，可以有效地減少泄漏的發生，減輕其危害。
1.把好本質安全關，從源頭上消除泄漏隱患
一是按規范設計。設計時要依據適當的設計標準，根據工藝條件和貯存介質的特性，正確選擇材料材質、結構、連接方式、密封裝置等，落實可靠的措施; 其次把好采購物資的質量關，按設計標準選用符合要求的材料，進廠前要做好質量抽樣檢查，對代用材料，一定要由設計單位重核算，嚴禁使用低等級代替高等級材料; 三是控制好設備的現場制作、安裝過程質量關，選擇有資質的施工單位按規范施工，加強施工過程的治理，出現缺陷立即整改，確保設備、管線的質量符合要求;四是新管線、新設備投用前要嚴格按照規程做好耐壓試驗、氣壓試驗和探傷，嚴防有隱患的設施投進生產。
2.設備交付投用后，必須正確使用與維護。
一是要嚴格按規程操縱，不得超溫、超壓、超振動、超位移、超負荷生產，控制正常生產的操縱條件，減少人為操縱所導致的泄漏事故。 二是嚴格執行設備維護保養制度，認真做好潤滑、盤車、巡檢等工作，做到運轉設備振動不超標，密封點無漏氣、漏液。出現故障時，要及時發現，及時按維護檢驗規程維修，及時消除缺陷，防止題目、故障及后果擴大。 三是加強治理。強化全員參與意識，樹立預防泄漏就即是進步經濟效益的思想，完善各項治理制度和操縱規程;加強職產業務培訓，進步員工操縱技能。
3.把好設備監測關，實現泄漏的超前預防
泄漏事故的發生往往跟生產設備狀況不良有直接的關系。利用有關儀器對生產裝置進行定期檢測和在線檢測，及時消除事故隱患，例如采用紅外熱像儀定期進行泄漏探測，及時精準的找到泄漏點，減少突發性泄漏事故的發生。
4.完善防護監控設施，保障安全生產
設置齊全可靠的安全閥、呼吸閥、壓力表、液位計、爆破片、放空管等安全設施，當出現超高壓力等異常情況時，緊急排泄物料，防止忽然超壓對設備造成損害和設備爆炸的危險; 對密封面、閥門、疏水器、安全閥等部位采取適當的防護措施，防止雜質和異物進進，損壞設施及設備，減少泄漏發生; 采用控制系統、電視監視系統和報警系統等先進的信息技術，使操縱職員在操縱室內既能把握流量、壓力、溫度、液位等信息，又能清楚地實時觀察到裝置區的現場情況，并實現報警和自動控制; 對安全防護設施要進行維護，保證靈敏可靠。