2021年5月20日，廣東某發電有限責任公司在進行2號主變C級檢修保護裝置定檢過程中發生一起工作人員走錯盤柜位置，誤解1號主變保護回路CT連接片，導致1號主變差動保護動作跳閘事件，現將事件情況報告如下。

一、事件發生的主要經過

5月19日17時，保護班韓XX到運行辦理“2號主變C級檢修保護裝置定檢”繼電保護工作票，工作負責人為韓XX、工作班成員為黃XX。17時25分，運行操作人員完成工作票上運行采取的安全措施，在工作票執行人處簽名并與韓XX現場核對后交由韓XX繼續完成工作票上檢修采取的安全措施。因臨近下班，工作負責人決定第二天執行工作票上檢修采取的安全措施。

5月20日8時30分，保護班召開班前會，對今天的2號主變C級檢修保護裝置定檢進行交底。

5月20日8時56分，班前會結束后，韓XX安排黃XX與駱XX（實習生跟班實習）先到工作現場執行2號主變C級檢修保護裝置定檢檢修采取的安全措施及現場安全措施完成情況報備工作。檢修采取的安全措施包括：斷開2號主變保護裝置Ⅰ柜、Ⅱ柜右側電壓、電流端子連接片，對非工作側端子進行密封，解開相應的線頭并用絕緣膠布包好；現場安全措施完成情況報備工作包括：現場的安全措施、工作票、風險分析單、二次安全措施單等進行拍照并上傳備案。韓XX在班組準備好其他工器具后再下現場。

5月20日9時02分，黃XX到1號設備室按工作票檢修采取的安全措施要求解開2號主變保護Ⅰ柜電壓、電流端子連接片及右側端子1XD-6外部接線，對非工作側端子和已解開的線頭進行密封后，準備執行2號主變保護Ⅱ柜的檢修安全措施，在此過程中，黃XX誤走到1號主變保護Ⅱ柜位置（盤柜位置示意圖見圖1），依次解開1號主變保護Ⅱ柜右側PT及CT端子連接片，當解開CT端子1ID-1連接片時，黃XX聽到主變開關動作的聲音，立即停止工作，發現自己走錯盤柜位置，誤解了1號主變保護Ⅱ柜PT、CT連接片。

圖1：盤柜位置示意圖

5月20日9時07分36秒，監控系統上位機報“1號主變保護IIPT、CT異常動作”信號。

9時09分06秒，監控系統上位機報“1號機組主變保護II保護動作”信號，1號主變保護II柜 “差動保護動作”指示燈亮，保護動作跳1號主變變高2201開關、1號機組出口801開關、1號廠變811開關、1號地區變813開關。

二、事件原因分析

（一）直接原因

黃XX走錯盤柜位置，誤解1號主變保護II柜PT、CT連接片，導致1號主變差動保護動作跳閘，是造成本次事件的直接原因。

（二）間接原因

1.工作負責人違章指揮，工作班成員違章作業。工作負責人指揮工作人員先行進入現場工作，違反公司《工作票管理標準》中5.8.7“檢修自理安全措施工作前由工作負責人負責布置、執行”規定，屬于《安全生產反違章管理標準》違章行為附錄第一款16條“操作時監護人不監護，或與操作人一起操作，或脫離崗位去從事其他活動；”和第20條“工作負責人不到作業現場，或未組織開展‘三講一落實’”。工作成員在解線時，沒有認真核對安全措施票電纜編號，且在沒有工作負責人帶領和監護的情況下工作，屬于《安全生產反違章管理標準》違章行為附錄第一款21條“檢修、試驗、調試前，不核對設備名稱、盤柜名稱、線路名稱與編號就盲目工作。”

2.運行人員對工作票中運行采取的安全措施執行不到位、不規范。工作票上運行采取的安全措施第15項為“在1號設備室2號主變保護I、II柜掛‘在此工作’標示牌”，但現場僅在2號主變保護II柜側面掛“在此工作”和“設備檢修”標示牌。

3.檢修設備與運行設備未有效隔離和標識。隔離和標識沒有執行公司《工作票管理標準》中5.16.5.5規定：在繼保間、自動裝置等二次設備盤柜上工作，應在盤前、盤后工作地點兩側間隔設置安全圍欄，圍欄上懸掛“注意，設備運行中！”標示牌。

4.保護盤柜內端子排牌號沒有使用雙編號，且并排的幾個保護柜端子排牌號一樣。

三、暴露問題

1.作業人員安全意識淡薄，出現嚴重違章行為。未認真執行發電公司《工作票管理標準》、《安全生產反違章管理標準》規定。

2.運行人員防范風險意識不強，規范操作意識較差。工作票要求在1號設備室2號主變保護I、II柜掛“在此工作”標示牌，現場僅在2號主變保護II柜側面掛“在此工作”、“設備檢修”，沒有在2號主變保護I、II柜前后掛“在此工作”、“設備檢修”標示牌。在“安全風險交底”欄上沒有對鄰近帶電運行設備進行交底。

3.生產人員對不安全事件教訓學習走過場，沒有深刻分析吸取近期發生的4號機組檢修后并網試驗時保護CT回路不完善跳機組開關的教訓，沒有從根本上分析原因和采取杜絕類似事件的措施。

4.對中調繼保部組織開展的繼電保護精益化管理檢查整改要求重視不足。對所提出的“屏柜、箱體無雙重編號”、“電壓、電流端子排未標示粘貼電流走向圖”沒有及時舉一反三進行排查和落實整改。

四、防范措施

1.立即開展反違章專項整治工作，深入排查行為違章、裝置違章和管理違章，并加大對違章行為的監督和考核。通過生產現場視頻監控系統回放檢查工作人員現場違章情況，嚴肅查處違章行為。

2.立即對其他檢修工作中組織措施和技術措施的落實、設備雙編號進行排查。完善盤柜內設備、端子排雙編號；規范掛牌和隔離，在檢修盤柜前后掛牌，用明顯標識和遮欄有效隔離工作區域與運行設備，在工作地點附近正常運行的盤柜前后懸掛“注意，設備運行中！”標示牌。

3.開展安全教育培訓，提升作業人員素質。開展“兩票”管理制度、安全規程和《防止人身傷亡事故十項重點要求》、反違章等專項培訓、考試。

4.全面梳理《廣東電網直調電廠保護類現場作業安全管理要求》、《防止直調電廠繼電保護不正確動作的若干反事故措施（2013版）》等要求，對照排查并完善《繼電保護及安全自動裝置管理標準》，開展渉網安全專項培訓，并將涉網安全檢查發現問題的整改納入安全生產管理系統進行跟蹤，實時檢查考核。