針對廣東某電力有限公司（以下簡稱廣東某電力公司）近期發生的三起安全生產事件（挖斷電纜、啟動鍋爐干燒、#5機組冷再水擊），集團領導非常重視，經集團安全與生產管理部（以下簡稱安生部）研究，于3月1日成立了專項調查組，3月2-4日現場駐點進行調查。在廣東某電力公司的全力支持配合下，工作組分成安全運行、技術調試兩組人員開展調查，調查范圍涉及#5機組設備狀況、整套啟動、168滿負荷試運及生產試運行情況、調試質量、生產準備情況、運行管理情況、人員在崗情況等內容，深入分析了廣東某電力公司在二期建設中安全管理、工程管理、運行管理、技術管理等存在的問題，提出了整改工作要求及建議，報告如下。

一、 近期三起安全生產事件有關情況匯報

1、2020年11月5日一期廠區施工挖斷天然氣調壓站控制電纜事件經過：

11月5日中午12:40，二期工程施工單位在一期廠區內擅自動土挖斷天然氣調壓站天然氣火警閥控制電纜，導致火警閥關斷，一期兩套機組被迫手動停機。經處理，當天兩套機組逐步恢復正常運行。

直接原因：施工單位現場施工負責人曾某未辦理動土作業票、未通知施工單位施工管理部門、違章指揮挖機司機張某某超范圍施工，以及挖機司機張某某盲目、野蠻施工造成此次事件發生。

造成后果：本次事件導致全廠對外停電，未造成人員傷亡，定性為集團內部統計事件。

2、2021年2月7日二期工程1號啟動鍋爐干燒事件

事件經過：2日7日中班5號機組停運，#1啟動鍋爐熱備用狀態，自啟/停條件為出口蒸汽壓力＜0.6Mpa啟，＞1.0MPa停。20:11 #1啟動鍋爐出口蒸汽壓力＜0.6MPa，#1啟動鍋爐自啟動點火，23:01運行人員發現1號啟動鍋爐缺水干燒，緊急停運#1啟動鍋爐。

主要原因：#1啟動鍋爐給水泵停止，汽包水位低信號存在，#1啟動鍋爐仍然可以在熱備狀態下自動點火。#1啟動鍋爐燃燒器的啟允許和自動停/保護停邏輯存在缺陷，無法適應熱備狀態下跳爐等非正常工況，造成保護拒動。

造成后果：#1啟動鍋爐缺水干燒近3小時主要設備嚴重燒損，初步估計直接經濟損失約93萬元。

3、2021年2月25日#5機組再熱器冷段水擊事件

事件經過：2021年2月25日21:42，廣東某電力公司二期工程#5機組開始順控停機，高/中旁路逐步打開，由于高旁后溫度上升較快，運行人員將高旁減溫水調節閥切至手動，并開到58%，減溫水流量約18t/h，22:17，5號發電機組解列，22: 21，高排逆止閥后冷再管道疏水閥1被運行手動關閉。22:25，運行人員重新將減溫水調節閥投自動，閥門關閉。22:46，鍋爐停爐后保壓操作，高壓汽包水位升至+200 mm，高壓汽包水位高主保護動作，高/中旁路快開，冷再管道發生水擊事件。

原因分析：停機過程運行人員將高旁減溫水調節閥切至手動，并開到58%后，沒有及時投回自動，由于高旁后溫度偏低，減溫水沒有完全汽化，導致冷再管道大量積水；加上高排逆止閥后冷再管道疏水閥1被運行手動關閉，積水沒有完全疏盡；22:46，高/中旁路快開，3.7MPa主蒸汽沖擊冷再管道，造成水擊事件。

造成后果：造成冷再管道局部變形、支吊架損壞、部分鋼架變形，具體損失仍在檢查評估中。

二、 三起安全生產事件暴露的主要問題

（一）、安全管理方面

1. 安全監督不到位

挖斷電纜事件暴露二期工程廣東某電力公司及各參建方安全監督不到位，未能及時發現、制止施工班組超越工作范圍施工等違紀違規行為，同時一期現場電纜線埋設不符合規定。臨近工程后期，各參建方對土建尾工施工活動不重視，存在松懈心理，現場監管缺失。

2.兩票三制管理不規范

挖斷電纜現場作業未按照規定辦理動土工作票，未辦理一期廠區入廠手續，施工人員、機具隨意進入生產區域，業主方安全管理部門、行政保衛部門未對其施工資質進行審查。

啟動爐干燒事件暴露運行人員未嚴格執行交接班管理制度、監盤不認真，未及時發現重要報警信息，巡視周期過長，設備巡檢不到位，未及時發現設備事故隱患。

冷再管道水擊事件暴露出運行人員對操作風險辨識不夠，安全學習、班組安全活動開展不深入，對反事故技術措施、應急預案、操作票的掌握不夠、不牢，主設備健康狀況、熱工控制邏輯等設備本質安全水平難以滿足正常運行的要求。

3.安全教育培訓投入不足

燃化值班員未取得特種設備作業資格就負責啟動爐的啟停與日常監視，不符合持證上崗的基本要求。

（二）、設備及調試方面

1. 主設備存在較大安全隱患安薩爾多9F單軸聯合循環機組國內已投產機組較少，SSS離合器引起#3、4軸承振動高是共性問題，廠家目前仍在分析研究中；燃機盤車（首臺國產化）和汽機盤車投退故障多，運行現場操作風險大，是調峰機組日啟停較大安全隱患；汽機疏水擴容器水封不好，容易影響真空觸發跳機；發電機封母連接片溫度高；凝汽器補水閥內漏，影響凝汽器水位控制等。

以上問題既有設備選型不當，廠家配套產品質量不良，也有與安裝質量有關。

2. 熱工控制邏輯不合理問題突出，一是容易引發機組保護誤動或拒動，二是影響機組啟停，三是加大了操作員和維護人員工作量。

1） 主機保護聯鎖雖然經過反復梳理，依然存在不合理的地方：比如本次冷再水擊事件相關的鍋爐停爐后因汽包水位高觸發鍋爐保護動作，引起高/中壓旁路快開；還有本次啟動鍋爐干燒，就是由于燃燒器的啟允許和自動停/保護停邏輯存在缺陷，無法適應鍋爐熱備狀態下跳爐等非正常工況的處理。

2） 小部分模擬量調節系統調節品質欠佳，比如高旁后噴水減溫調節系統，空/氫側密封油溫度調節系統，軸封壓力調節系統。有的是閥門流量特性不好，有的控制策略與參數整定不合理。

3） 與啟停機較為密切的汽機真空系統、軸封系統順控沒有調試，啟停仍需手動；以及燃機的性能加熱器投入聯調、壓氣機水洗程序調試都沒完成。

3. 調試期間機組整套啟停次數太少，問題暴露不充分

從今年元月1日機組首次聯合循環啟動，到元月18日機組完成168試運，機組整套聯合循環啟停僅僅只有2次，機組啟停涉及熱工邏輯相當多問題沒有充分暴露，導致機組168試運后，廠家和調試單位的支持有限情況下，機組啟動困難。如果不進行深度優化調試，可能影響機組日啟停正常調度。

4. 保護、聯鎖異動操作不規范

1） 異動記錄沒有統一編號；

2） 異動審批簽字程序沒嚴格執行；

3） 異動報告內容過于簡單，不方便問題追索。

5. 現場臨時修改定值和解除保護操作不規范

表現在個別操作沒有恢復簽字記錄，不知道相關修改是否已經恢復；另外上海電氣相關操作無書面記錄。

6. 其他方面問題

1） 機組控制系統目前尚沒實現TCS、DEH、DCS聯通（降低了操作員站冗余可靠性、不利于運行監盤），控制系統一體化功能有待下一步調試。

2） TCS系統數據庫標簽數量緊張，要加點很慎重。

3） 軟光字牌報警量多，影響運行有效監盤，有必要對報警分級進行梳理。

4） 由于機組操作臺沒有配置工業電視監視器，單元機組操作員不能有效實時監視現場設備。

5） 運行操作員對機組一次調頻功能不熟，試運期間沒有投入，造成兩個細則考核。

6） #5機組TCS聲音報警沒有（3月2日已經處理好）。

（三）、運行管理方面

1. 按《生產運行準備大綱》和全能值班要求，缺少《集控運行規程》，啟/停操作票分專業編制，沒有整體機組啟/停操作票。

2. 二期運行人員培訓不足：2020年因受疫情影響老師請不進來，人員也走不出去，又沒有仿真機，生產準備運行人員均在9E機組倒班，培訓以設備現場認知和PPT資料自學后相互授課為主，造成針對9F機組內容培訓效果不理想。

3. 9F機組相比9E機組增加了啟動鍋爐、脫硝、氫冷、閉式水、SFC、消防等系統，系統更加復雜，從運行員工數量、人員構成來看，比較難以勝任。加上#5機168后遺留缺陷較多，消缺工作推進不及時，尤其是熱工控制邏輯缺陷導致運行人員操作量大，容易造成誤操作。

4. 目前編寫的運行規程或標準操作票可能存在個別不科學合理的地方，比如機組停爐操作票，鍋爐上水汽包水位到底到多高存在爭議。

5. 操作票、工作票在使用中存在不規范的地方，如遺漏簽字、動火票超期未終結、工作負責人不留聯系方式、操作內容未明確寫明機組及設備編號等。比如啟動鍋爐干燒事件前的啟停操作票并沒反映啟停操作真實情況。

（四）、人員組織方面

1. 在廣東某電力公司調研時，有同事反映負責二期工程建設工作相關領導調換頻率偏高，初步統計了一下：自2018年4月成立二期項目建設辦公室，到2020年12月機組整套啟動，部門以上領導調換有：總經理、檢修總監（項目建設辦公室負責技術第一副主任）、項目建設辦公室負責工程建設第一副主任、策劃總監（退休）、運行部長等。

2. 廣東某電力公司一、二期分設安全生產委員會，公司生產、基建安全工作協調存在不到位的地方。

3. 廣東某電力公司在生產準備人員到崗上協調力度不夠（與沙角B廠關停分流人員有一點關系），導致目前人員素質較難勝任機組試運工作，以及后期轉商業生產工作需要。

1) 廣東某電力公司二期運行人員目前到崗33人（另有2位化學臨聘工）（#5機倒班27人，#6機調試6人），人員整體素質不高，大概情況如下（詳細情況請見附件：廣東某電力公司二期運行人員情況表）。

33人比定編（集團下達定編每值8人，五班三倒總計40人）少7人，其中#5機27人分成4個值，運行值班采用四班二倒，每個值7人左右。

33人中2020年7月入職學生16人，2017-2019年9人，加起來25人占比超過3/4。

職稱情況：33人中只有工程師1人，助工14人，有職稱人數不過半。

運行經驗：33人中有燃機運行經驗16人，其中超過5年經驗10人，超過7年經驗6人（培養一個經驗豐富的運行操作員平均專業年限要5年以上）。

2) 廣東某電力公司二期核心專業熱工人員只有4人，2人是一期競聘過來，相對技能水平較高，另外2人是從沙角B廠分流過來，由于控制系統和主機系統與B廠區別較大，有待進一步提升；目前既要跟蹤#6機整套啟動，還要負責#5機維護，加上#5機組熱工邏輯問題較多，專業上有一定的困難。

4. 在#5機組整套啟動階段，運行分工不合理，啟動鍋爐操作交由沒有相關上崗資質的燃化值班員操作。

三、 整改工作要求

集團安生部已經部署并要求廣東某電力公司就近期三起安全生產事件進行自我檢查、落實責任，并按期完成整改；集團安生部將同時繼續做好支持、配合、協作、檢查及監督工作，具體整改要求如下：

1. 加強兩票三制管理，嚴格落實制度要求，不得有無票作業、安全措施不全、不到位的情況，巡檢、抄表應按時進行，抄表要認真規范，不得有漏項。

2. 廣東某電力公司要落實責任，協調好各有關單位做好#5機組冷再管道水擊和啟動鍋爐損壞的善后工作，對#5機組冷再管道、支吊架和附件等的損壞情況，以及其他可能受影響的設備或系統作全面詳細檢查、專業評估，制定修復方案，并落實整改，確保設備安全可靠。

3. 廣東某電力公司要盡快詳查#5機組冷再管道水擊原因，評估損失，完成事故分析報告的編制，按要求及時向集團報告，同時加強與集團有關部門的溝通聯系。

4. 主設備問題，廣東某電力公司要充分利用冷再管道整改窗口，敦促上海電氣完成軸承振動高、燃機盤車和汽機盤車投退故障多整改；督促廣東火電完成汽機疏水擴容器水封不好，發電機封母連接片溫度高、凝汽器補水閥內漏等缺陷處理。

5. 熱工控制邏輯問題，廣東某電力公司要組成專項整改小組，建議邀請東部電廠熱工專業協助支持，梳理優化相關邏輯，條件成熟的話，可在#6機整套啟動中實施驗證。

6. 部分系統調試質量問題，廣東某電力公司要協調上海電氣和西安熱工院，對相關系統再調試再鑒定，直到問題解決。

7. 限期梳理控制系統軟光字牌分級報警。

8. 限期落實機組操作臺配置工業電視監視器操作站。

9. 按照相關制度要求規范保護、聯鎖異動及臨時修改定值和解除保護操作管理。

10. 適時啟動運行規程和操作票的修編工作，編制《集控運行規程》，整合燃機、汽機、鍋爐運行規程和操作票中相關內容。

11. 啟動鍋爐房無固定自動消防設備，要核實是否滿足安全設施“三同時”，如果不符合要盡快制訂整改措施。

12. 加強運行人員技能培訓，特別是針對操作9F機組的風險辨識，爭取全部人員考試合格上崗。

13. 按照二十五項反措要求，明確機組啟動過程中各種工況下投軸封與抽真空先后順序，規避冷空氣大量進入汽輪機大軸“抱死”風險。

14. 穩步推進機組TCS、DEH、DCS一體化，以及APS自啟停功能調試，深化完善各子系統功能。

15. 全面梳理#5機組試運以來現場設備缺陷及基建尾工，以及集團安生部下達的整改項目，落實責任，充分利用冷再管道整改窗口組織相關單位完成整改。

四、 工作建議

1. 集團盡快指導廣東某電力公司落實二期工程投產后的人員定編，并按編制配齊各崗位人員。

2. 在樟洋二期試生產階段，集團協調下屬燃機電廠支援運行人員和熱工人員，完成二期保運工作。

3. 隨著廣東某電力公司二期投產，電廠安全生產風險不斷擴大，建議同意廣東某電力公司整合一二期安全人員，參照集團煤電或東部電廠模式成立安監部，進一步強化安全監管職能。