一、概述

2020年1月11日16時23分，重慶市南川區(qū)水江煤業(yè)（集團）有限責任公司水江煤礦+430mS14煤倉發(fā)生一起其他事故，死亡1人、輕傷2人，直接經(jīng)濟損失184.64萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱《安全生產(chǎn)法》）《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律、法規(guī)，成立了重慶市南川區(qū)水江煤業(yè)（集團）有限責任公司水江煤礦“1·11”其他事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由重慶煤礦安全監(jiān)察局渝中監(jiān)察分局依法牽頭組織，南川區(qū)人民政府，南川區(qū)監(jiān)察委員會，南川區(qū)煤炭管理局、應急管理局、公安局、總工會派人參加，并邀請南川區(qū)人民檢察院派人參加。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，勘察了井下事故現(xiàn)場，調(diào)查詢問了有關人員，查閱了相關圖紙、資料，并召開了事故調(diào)查分析會。事故調(diào)查組查明了事故礦井基本情況、事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況、事故發(fā)生的原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和事故責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。

二、事故單位概況

（一）基本情況

重慶市南川區(qū)水江煤業(yè)（集團）有限責任公司水江煤礦（以下簡稱水江煤礦）始建于1958年，原為涪陵地區(qū)水江煤礦，為地方國有煤礦， 2000年改制為民營企業(yè)，隸屬于重慶市南川區(qū)水江煤業(yè)（集團）有限責任公司。經(jīng)1980年、1990年、2012年3次技改后，礦井核定生產(chǎn)能力30萬噸/年。

水江煤礦營業(yè)執(zhí)照為91500119MA5U621R9U，有效期限為永久；礦井采礦許可證證號為C5000002009051130016198，有效期至2020年12月31日；礦井安全生產(chǎn)許可證證號為(渝)MK安許證字﹝2017﹞1702002B，有效期至2020年5月30日；礦長安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證有效期至2022年7月30日。礦井證照齊全合法有效。

（二）開采條件

礦井開采南桐煤田九井井田九井向斜西翼，礦區(qū)范圍由24個拐點坐標圈定，礦區(qū)面積3.6323 Km2，主采二疊系龍?zhí)督MK1煤層，平均煤厚1.83m，平均傾角28°，開采標高+430m-+630m。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型為復雜，煤層自燃傾向性等級為Ⅲ類，煤塵有爆炸危險性。

（三）開采現(xiàn)狀

礦井采用平硐+暗斜井開拓，主平硐標高+630m，生產(chǎn)水平為+430m水平，生產(chǎn)采區(qū)有+430m水平南翼采區(qū)和北翼采區(qū)，布置有2個采煤工作面和1個掘進工作面。

采煤工作面采用走向長壁采煤法，后退式開采，全部垮落法管理采空區(qū)，采用刮板輸送機運輸煤炭，N5133采煤工作面為綜采， S5133采煤工作面為普采，單體液壓支柱支護頂板。運輸方式大巷為機車牽引礦車運輸，斜井采用絞車串車提升。

礦井通風方法為抽出式，通風方式為中央并列式。排水為機械抽排與平硐自流排水相結合，機械抽排采用分段排水方式，建有+500m、+430m水泵房。礦井實行雙回路供電，分別來自國網(wǎng)重慶市電力公司南川區(qū)供電分公司35kV青龍變電所和水江變電所。礦井建有地面永久性瓦斯固定抽放泵站，裝機為2臺85 m3/min抽放泵，裝備KJ90N安全監(jiān)控系統(tǒng)，并與南川區(qū)煤管局監(jiān)控中心遠程聯(lián)網(wǎng)。

（四）安全管理情況

水江煤礦成立了安全生產(chǎn)管理機構和安全管理領導小組，配備了礦長、總工程師、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機電副礦長等礦級領導，配備了安全、機電等副總工程師，設置了安監(jiān)科、生產(chǎn)技術科、地測與防治水科、通風科、機運科、職業(yè)病防治科、調(diào)度室等科室及采煤隊、掘進隊、通風隊、機運隊、防突隊、探放水隊等基層隊。配備了科、室、隊負責人和有關安全管理人員。礦井制定了安全生產(chǎn)管理制度和崗位責任制，安全生產(chǎn)管理人員經(jīng)過培訓并取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，礦井按規(guī)定配備了特種作業(yè)人員。

三、事故區(qū)域概況

事故發(fā)生在+430m水平S14煤倉。S14煤倉位于+430m水平南翼采區(qū)，為S5133采煤工作面采出的煤炭存儲所用。煤倉上口與S14上山皮帶巷相連，煤倉放煤口與裝煤巷相連。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗，S14煤倉經(jīng)煤倉進風聯(lián)絡巷全風壓通風，風量正常；內(nèi)部為不規(guī)則圓形，直徑5.0m，采用錨網(wǎng)支護，頂幫完好，無危巖懸矸，斜長10.36m，傾角70 °，幫壁系有3根直徑10mm的尼龍繩，現(xiàn)場人員介紹為煤倉清浮煤使用的安全繩。煤倉內(nèi)約有100噸煤炭。煤倉上口不規(guī)則，安設有鐵柵欄；煤倉裝煤巷停有10輛重車，煤倉放煤口向外13m處有一調(diào)度絞車（型號JD-11.4KW），向里11.5m為南翼采區(qū)變電所；裝煤巷放煤口處巷道寬3.8m，高2.8m；煤倉放煤口長寬高分別是1300mm、 660mm、540mm，放煤口距離煤倉下部4.06m，放煤口距裝煤巷軌道面1.48m，堆有煤炭約10噸；調(diào)度絞車側(cè)距離放煤口2.0m有安全帽一頂和解放牌膠鞋一雙，安全帽無破損；裝煤巷未見血跡等其它痕跡；裝煤巷頂板完好，無冒頂?shù)粼痊F(xiàn)象。（詳細情況見事故現(xiàn)場勘驗筆錄）

四、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險救援及善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年1月11日12時，采煤隊副隊長甯小林（死者）主持召開班前會，共12人參加。當班工作安排：王文東、梁述倫（傷者）、趙大友（傷者）、羅光華4人到S14煤倉清理煤炭，由副班長王文東負責；其他8人到S5133采煤工作面回柱放頂，由班長韋統(tǒng)權負責，并強調(diào)了采煤工作面回柱及煤倉清理的安全注意事項。

班前會結束后，13時30分，班組人員乘坐平巷人車入井。14時30分，王文東班組4人到達S14煤倉，王文東安排羅光華、趙大友負責放煤裝車，王文東、梁述倫負責煤倉清掏煤炭，梁述倫操作，王文東監(jiān)護。工作安排好后，他們開始掏煤炭和裝車工作，裝完13車后車場無空礦車，趙大友到煤倉告知王文東，王文東、梁述倫、趙大友便到放煤口車場休息。15時50分，空礦車到達車場，4人繼續(xù)按分工開展工作。16時，安監(jiān)員（安全檢查工）楊國六到達煤倉車場并進入煤倉查看，看到整個煤倉呈漏斗形，煤倉邊緣煤堆有2米多高，梁述倫站在煤堆頂部正在向煤倉底部溜煤口鏟煤，王文東在監(jiān)護，兩人系著安全繩。楊國六在煤倉看了一會兒，煤堆突然失穩(wěn)垮落，梁述倫隨煤炭下溜到煤倉底部附近，同時被下溜的煤炭掩埋至胸部。

（二）搶險救援情況

王文東發(fā)現(xiàn)梁述倫被掩埋后，立刻去扒梁述倫周圍的煤炭，但當時煤炭太多，無法將梁述倫扒出，于是喊楊國六趕緊去多喊些人來施救。楊國六跑到大巷后看見了羅光華，就讓羅光華打電話匯報調(diào)度室，16時23分，羅光華電話匯報調(diào)度室“南面煤倉煤炭垮落，有人被埋”。趙大友聽到呼救聲，隨楊國六返回煤倉施救，2人回到煤倉后，王文東喊楊國六馬上下去放煤炭，以便把梁述倫埋著的煤炭松動一下。楊國六立即到放煤口準備與羅光華一起放煤。與此同時，趙大友跑到梁述倫掉落處與王文東一起扒梁述倫身上的煤炭，王文東感覺梁述倫被埋太深，兩人無法將其扒出，于是他又爬出煤倉喊人，剛出煤倉便碰到從S5133采煤工作面過來的采煤隊副隊長甯小林，甯小林了解了一下情況后立即進入煤倉底部到梁述倫被埋處與趙大友一起施救。

經(jīng)過緊張施救，梁述倫小腿以上已露了出來，甯小林發(fā)現(xiàn)套在梁述倫身上的安全繩勒得太緊，便解掉了梁述倫身上的安全繩。在煤倉附近的王文東聽到甯小林在喊把安全繩甩下來，就甩了一根安全繩下去，但他們沒有抓住安全繩，這時煤倉邊緣的煤堆又發(fā)生垮落，將梁述倫、趙大友和甯小林三人全部掩埋。16時25分，皮帶機頭處檢查瓦斯的瓦檢員陳大平聽到煤倉呼救，立即跑到S5133采煤工作面下出口通過語音廣播向工作面呼救，帶班領導楊世文聽到語音后立即組織人員趕往S14煤倉，組織現(xiàn)場施救，并安排人員隨時與調(diào)度室匯報。調(diào)度室人員也將井下能調(diào)往事故地點施救的人員全部調(diào)往S14煤倉參與施救，并第一時間安排礦救護隊快速趕往事故地點施救。

梁述倫、趙大友、甯小林被煤炭掩埋后，王文東立即喊楊國六趕緊放煤，由于放煤口閘門過小，被掩埋人員放至放煤口閘門處卡住，只能現(xiàn)場拆卸放煤口閘門。17時05分，甯小林、梁述倫、趙大友先后全部救出。人員救出后，甯小林受傷嚴重，處于昏迷狀態(tài)，有脈搏、微弱呼吸等生命體征，礦長曾憲軍指示，在救護隊到達前，對甯小林進行人工呼吸、心肺復蘇等搶救措施，將梁述倫、趙大友快速運送出井。梁述倫、趙大友于18時30分被運送出井并送往水江鎮(zhèn)醫(yī)院救治。救護隊約17時20分時趕到施救地點，對甯小林繼續(xù)進行施救，18時40分，根據(jù)救護隊報告，甯小林雖有生命體征，但現(xiàn)場施救困難，調(diào)度室同意將甯小林快速運送出井。19時10分，甯小林被運送出井后立即送往南川新宏仁醫(yī)院搶救。1月11日21時13分，醫(yī)院確認甯小林經(jīng)搶救無效死亡。

（三）事故報告情況

1月11日16時23分，水江煤礦地面調(diào)度室接到井下事故報告，礦長曾憲軍按規(guī)定向南川區(qū)煤炭管理局進行了電話報告，南川區(qū)煤炭管理局向重慶煤礦安全監(jiān)察局渝中監(jiān)察分局進行了電話報告，渝中監(jiān)察分局向重慶煤監(jiān)局進行了書面報告。

（四）善后處理情況

經(jīng)調(diào)查，事故造成1人死亡，2人輕傷。死者甯小林，男，45歲，采煤工，工齡21年，經(jīng)礦井全員安全培訓考核合格。由重慶市法醫(yī)學會鑒定所出具的《司法鑒定意見書》（渝法醫(yī)所﹝2020﹞病理B鑒字第4號）尸檢檢驗意見為：甯小林之死符合顱腦損傷死亡。事故發(fā)生后，水江煤礦按規(guī)定與死者家屬通過協(xié)商達成賠償協(xié)議，由煤礦一次性賠償家屬喪葬補助金、一次性工亡補助金、困難補助金共計100萬元，死者家屬情緒穩(wěn)定。

五、事故原因、類別及性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查和分析認定，事故的直接原因是：

當班采煤隊副隊長甯小林未采取安全措施進入煤倉盲目施救，被垮落的煤炭掩埋致其死亡。

（二）間接原因

經(jīng)調(diào)查和分析認定，事故的間接原因是：

1.?礦井安全生產(chǎn)管理混亂。落實企業(yè)安全生產(chǎn)責任制不力，未組織對煤倉進行隱患排查治理，未及時發(fā)現(xiàn)事故煤倉易堆集煤炭的事故隱患。對重點工作安全管理失控，未將進入煤倉進行清理作為一項風險較高的重點工作進行安全管控，礦井對此項工作長期處于失控狀態(tài)，任由采煤隊自行安排。礦井安全管理人員嚴重失職，安全副礦長在得知當班采煤隊將進行煤倉清理工作后，未采取任何措施進行管控，知而不管。

2.?現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位。事故當班，礦井未按《+430mS14煤倉清理的安全技術措施》規(guī)定安排礦級、隊級、安監(jiān)員全程跟班督導，現(xiàn)場安全管理處于失控狀態(tài)。礦級帶班領導、跟班隊干在事故發(fā)生前，均未到過S14煤倉檢查，未將S14煤倉作為重點安全檢查地點，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止職工現(xiàn)場違章行為。

3.礦井對職工安全教育和培訓不到位。未能教育和督促職工嚴格執(zhí)行《+430mS14煤倉清理的安全技術措施》，礦井組織的安全培訓參加人員不齊，2019年7月、11月采煤隊兩次學習記錄中，均無王文東、梁述倫的參加貫徹學習培訓的簽字記錄，且事故當班班前會也未認真貫徹學習清理煤倉的安全技術措施。

3.職工安全意識淡薄。職工掌握崗位危險因素和防范措施認識不足，