一、概述

2019年11月25日12時51分，重慶永榮雙河煤業集團有限公司（以下簡稱雙河煤業）W04402采煤工作面發生一起頂板事故，死亡1人，直接經濟損失131.76萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等法律法規，重慶煤礦安全監察局渝中監察分局聯合榮昌區人民政府、榮昌區監察委員會，榮昌區應急管理局、公安局、發改委、總工會，并邀請榮昌區人民檢察院等單位，成立了重慶永榮雙河煤業集團有限公司“11·25”頂板事故調查組（以下簡稱事故調查組）。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故地點進行現場勘察，收集相關資料，對相關人員進行調查詢問，并召開了事故調查分析會。事故調查組查明了事故礦井基本情況、事故發生的經過和救援情況、事故發生的原因、人員傷亡及直接經濟損失，認定了事故的性質和事故責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。

二、事故單位及事故區域概況

（一）礦井基本情況

雙河煤業行政區劃屬榮昌區雙河街道嵐鋒社區，位于榮昌城區西南方向，方位角185°，直距14km。雙河煤業前身為永榮礦務局雙河煤礦十井，于1958年組建，1960年投產，2001年改制為民營企業，更名為重慶永榮雙河煤業集團有限公司，設計能力21萬噸/年。

雙河煤業營業執照統一社會信用代碼為9150022670936707X6，登記機關為重慶市工商行政管理局榮昌區分局；采礦許可證證號為C5000002009041130019972，發證機關為重慶市國土資源和房屋管理局；礦井安全生產許可證證號為（渝）MK安許證字渝[2017] 1705002，發證機關為重慶煤礦安全監察局，各類證照齊全合法有效。

（二）開采條件

雙河煤業礦區范圍由12個拐點圈定，走向長3800m，平均寬1550m，面積5.8953km2，開采標高：+175m～-200m。可采煤層3層，位于三疊系上統須家河組3#（火夾）、4#（雙連）、6#（獨層子），現主采4#和6#。高瓦斯礦井，水文地質類型中等，煤層均為不易自燃煤層，煤塵有爆炸性。

（三）開采現狀

雙河煤業斜井開拓，中央并列式通風，水平分區布置，走向長壁后退式開采，兩級排水。采煤工作面采用放炮、風鎬落煤兩種落煤方式，單體液壓支柱支護，全部垮落法處理采空區。掘進工作面鉆爆法掘進。礦井“六大系統”健全，運行正常。

雙河煤業現有4個生產采區，即：E043、W064、W066下山采區，W062上山采區。布置4個采煤工作面和3個掘進工作面，即：W06200、W04402、W06406（上）、W06612采煤工作面和E04307運輸巷、W06400平巷、W06614輔助斜巷掘進工作面。

（四）安全管理

雙河煤業配備了礦長、安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長和總工程師等礦級領導和生產、掘進、安全、通風、機電、地測副總工程師，設置了安全、生產、通風、機電、運輸、調度等科隊，并配備了科、隊負責人和有關安全管理人員，制定了相應的崗位責任制，全體生產安全管理人員經過培訓并取得安全生產知識和管理能力考核合格證，按規定配備了特種作業人員，安全管理規章制度健全。

（五）事故區域概況

事故地點位于W04402采煤工作面，該工作面位于W066采區西翼，其上無采掘作業、下為W04404煤柱，其東為W066副下山、西為原W04402采面采空區。該工作面走向長度100m，傾斜長度90m，平均采高1.1m，直接頂為灰色砂質泥巖、粉砂巖，厚度0.32-5.1m；老頂為灰色泥質粉砂巖，厚度大于5.0m。直接底為深灰色粉砂質泥巖，厚度1.0m；老底為粉砂巖，厚度大于5.0m。工作面循環作業采用"一采一準"，每天進度0.9m。工作面采用刮板輸送機運煤，運輸巷采用電機車牽引礦車運煤。DWΦ100型外注式單體液壓支柱支護頂板，柱距1.0m，排距0.9m，全部垮落法管理采空區。

該工作面通風狀況良好，支護齊全，機電設備無失爆，現場共有3排支柱，柱距0.85m，排距0.9m，攉煤及切頂回柱工序已經完成，新的切頂密集支柱已形成，事故具體發生地點為W04402采煤工作面距上出口24m處的新切頂密集支柱外的采空區內。

遇難者李德榮呈俯式趴在底板上，肩部以下位于采空區，被一塊長4.6m×寬0.8m×厚0.8m的巖石壓埋，頭部位于切頂排控頂區，臉部朝向工作面下出口，額頭靠著刮板輸送機，左手被頂板巖石壓著看不見，右手露出一點點，右手邊放著風鎬、鐵鍬等工具。

三、事故經過、搶險及善后情況

（一）事故發生經過

2019年11月25日7時30分，采煤七隊職工劉裕成受隊長胡武欽委托組織召開早班班前會，參會人員有當班班長兼安全員李方超和其他12位工人。當班分成6組，每組2人，每組工作長度為7.2m，各組在所分配區域內進行攉煤摻柱回柱等工作。李德榮與遲士禮為第3組，組長李德榮，作業區域為距W04402采煤工作面上出口20m到27.2m范圍。采煤七隊隊長胡武欽負責當班的現場跟班工作，于當日7點40分到達雙河煤業，8點參加雙河煤業組織的采掘作業會，隨后下井。

8時50分左右，作業人員到達W04402采煤工作面。班長李方超現場確認安全后叫各組開始工作。李德榮和遲士禮到達工作地點后作業。隊長胡武欽10時15分到達W04402采煤工作面進行巡查。12時40分李德榮和遲士禮作業完成后，就各自收拾和存放工具準備下班。李德榮把風鎬、鐵鍬等工具收拾好后，就選擇工作點附近采空區頂板未垮看似完好的地方藏放，正在藏放時，“轟”的一聲采空區頂板垮塌，事故發生，此時為12時51分。正在下側3m左右收拾工具的遲士禮聽到巨響后喊李德榮，沒人回應，遲士禮就向上爬到李德榮處，發現李德榮被一大塊頂板巖石壓著，呼喊不應，遲士禮一邊沿工作面向下爬一邊大喊“出事啦”。聽到喊聲后，在工作面的胡武欽和李方超及其他工人就趕來救援，當班瓦斯檢查員邱友華向雙河煤業調度室匯報“W04402工作面李德榮被巖石壓住了”。

（二）搶險救援情況

雙河煤業調度室值班人員接到事故匯報后，立即向當天值班礦領導生產礦長黃忠貴和礦長席勇、總工程師劉萬彬進行了匯報，席勇接到匯報后立即安排駐礦醫生鄧清樹下井搶救并聯系榮昌區益民醫院醫護人員到雙河煤業做好搶救準備。席勇等趕到調度室初步了解情況后，立即啟動事故應急救援預案。席勇帶領黃忠貴、蘇成貴（安全副總工程師兼安全科長）、劉洪（采煤副總工程師）、呂傳浪（輔助救護隊員）立即下井趕赴事故現場組織搶救。在事故現場，胡武欽組織人員用液壓支柱頂起壓在李德榮身上的巖石，取出后運至W04402工作面上出口。14時左右，雙河煤業駐礦醫生鄧清樹到達W04402工作面上出口后立即對李德榮進行搶救，后經搶救無效于14時13分宣告死亡。

（三）事故報告情況

事故發生后，雙河煤業于14時27分向榮昌區應急管理局進行了電話匯報，榮昌區應急局于15時12分向重慶煤礦安全監察局渝中監察分局進行了事故書面報告，于17時54分進行了事故書面續報。

（四）善后處理情況

經調查，事故造成1人死亡。死者李德榮，男，45歲，在雙河煤業的工作時間為2年零6個月。事故發生后，雙河煤業與死者家屬通過協商達成賠償協議，一次性向死者家屬支付喪葬費、一次性工亡補助金、一次性撫恤金及困難家庭補助等所有費用，共計94萬元。

四、事故原因及性質

（一）直接原因

經調查和分析認定，事故的直接原因是：

李德榮自主保安意識差，冒險蠻干，違章進入采空區藏放工具時被突然垮落的頂板砸壓致死。

（二）間接原因

經調查和分析認定，事故的間接原因是：

1.職工遵章守紀意識差。違反雙河煤業采空區在任何情況下都不能進入的規定，擅自進入采空區藏放工具。

2.職工的安全教育和培訓不力。雙河煤業教育培訓職工不到位，職工安全意識淡薄、自主保安意識能力差、違章作業、冒險蠻干。

3.現場安全監督不到位。現場監督人員未能及時發現制止工人違規冒險作業。

4.隱患排查不力。雙河煤業雖已明確規定采煤工作面工具必須存放在上下兩巷的工具箱內，但對工人現場落實情況未進行認真排查。

5.安全管理有缺陷。班前會未由隊長或跟班隊干主持召開，不能有針對性地指導現場安全生產工作。

（三）事故類別及事故性質

經調查分析認定，雙河煤業2019年11月25日12時51分井下W04402采煤工作面發生的事故類別為頂板事故，事故性質為生產安全責任事故。

五、責任劃分及處理建議

（一）對事故有關責任人處理的建議

1.李德榮，男，45歲，采煤工，自主保安意識差，違章作業，冒險蠻干，擅自進入采空區藏放工具，被突然垮落的頂板砸壓致死，違反了雙河煤業《W04402采煤工作面作業規程》、《攉煤工崗位責任制》和《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱《安全生產法》）第五十四條的規定，對事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。

2.胡武欽，男，54歲，中共黨員，采煤七隊隊長，事故當班跟班隊干，