貴州新西南礦業股份有限公司畢節市七星關區亮巖鎮大樹煤礦“7·31”較大瓦斯爆炸事故
2019年7月31日15時10分，貴州新西南礦業股份有限公司畢節市七星關區亮巖鎮大樹煤礦（以下簡稱大樹煤礦）發生一起瓦斯爆炸事故，造成7人死亡、1人受傷，直接經濟損失984萬元。
事故發生后，應急管理部副部長、國家煤礦安監局局長黃玉治作出重要批示，并派員趕赴現場指導工作。省長諶貽琴、常務副省長李再勇等領導同志立即作出批示，副省長陶長海率貴州煤礦安監局、省能源局、省應急管理廳等部門負責同志和有關人員趕赴事故現場，指導搶險救援、善后處理和事故調查工作。
按照國家有關規定，8月5日成立了由貴州煤礦安監局畢節監察分局局長謝志昌為組長，畢節市能源局副局長楊揚、貴州煤礦安監局畢節監察分局副局長楊友均為副組長，貴州煤礦安監局畢節監察分局、市能源局、市應急管理局、市公安局、市總工會等相關部門有關人員為成員的貴州新西南礦業股份有限公司畢節市七星關區亮巖鎮大樹煤礦“7·31”較大瓦斯爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請畢節市監察委員會派員參加事故調查，同時聘請有關專家對事故發生的直接原因進行鑒定。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘察、調查取證和技術鑒定分析，查明了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）公司概況
大樹煤礦隸屬于貴州新西南礦業股份有限公司（以下簡稱新西南公司）。新西南公司成立于2011年，屬私營合伙企業，由自然人雷毅、周亮、吳傳俊組成，分別占股40%、35%、25%，法定代表人為周亮，企業性質為其他股份有限公司（非上市），注冊地為貴州省畢節市七星關區。統一社會信用代碼：91520500577126302E，《安全生產許可證》編號：（黔）MK安許證字[2215號]。
新西南公司現有煤礦8處，總設計生產能力138萬噸/年。目前，公司人員已全部離職，公司下屬煤礦均屬掛靠性質。
（二）煤礦概況
1.基本情況。
大樹煤礦位于畢節市七星關區亮巖鎮，現為設計生產能力15萬噸/年、證照齊全的生產礦井，屬普通合伙企業，法定代表人羅國太。統一社會信用代碼：91520000675449682R，《采礦許可證》證號：C5200002011091120118249，《安全生產許可證》證號：（黔）MK安許證字[2508]。
根據省煤礦企業兼并重組領導小組辦公室、省能源局《關于對〈貴州新西南礦業股份有限公司主體企業煤礦兼并重組實施方案〉的批復》（黔煤兼并重組辦〔2015〕89號）意見，保留大樹煤礦，配對關閉七星關區清水鋪鎮馬鞍山煤礦。兼并重組后，大樹煤礦擬建規模為45萬噸/年。至事故發生時，大樹煤礦45萬噸/年兼并重組建設項目尚未實施。
現礦井井田面積2.7074km2，開采深度：+750-+1500m。井田范圍內可采煤層為M18、M73煤層，煤層間距平均86m，煤層平均傾角均為33°；M18煤層平均厚度0.85m，M73煤層平均厚度1.4m；M18煤層在鑒定范圍（標高+1187m以上）無突出危險性，M73煤層在鑒定范圍（+1187m～+1286m）無突出危險性，M73煤層瓦斯壓力為0.05～0.56MPa，瓦斯含量為2.56～4.16m3/t；M18、M73煤層自燃傾向性均為Ⅲ類（不易自燃）、煤塵均不具有爆炸危險性；2018年度礦井瓦斯等級鑒定結論為低瓦斯礦井；水文地質類型劃分為中等。
礦井采用斜井開拓方式，布置有主斜井、副斜井和回風斜井3條井筒。主斜井井口標高+1408m，傾角25°；副斜井井口標高+1408m，傾角25°；回風斜井井口標高+1455.246m，傾角33°。全礦井劃分為兩個水平五個采區進行開采，一水平標高為+1187m，二水平標高為+1003m。礦區中西部發育一條F3正斷層，走向137°，傾角80°，斷距大于30m，F3斷層以西劃分為三個采區，F3斷層以東劃分為兩個采區，一采區在F3斷層以西、+1187m水平標高以上。事故發生時，煤礦井下布置有17301采煤工作面，17301回風巷Ⅰ上山和Ⅱ上山兩個巷采工作面。
安全管理機構及人員情況。2019年3月8日，大樹煤礦復工復產時以“大樹發〔2019〕4號”文件明確了安全生產管理機構和管理人員：礦長黃生建、總工程師賀安剛、生產副礦長黃順銀、機電副礦長周全、安全副礦長馬昌德、通防副總工程師唐德明、地測副總工程師喻富洪；設立了安監科、生產技術科、通防科、地測科調度室等職能部門，并配備了相應人員；配備了特種作業人員：提升機司機5名、爆破工4名、安全員6名、瓦檢員7名、電鉗工6名、監控員3名、瓦斯抽采工3名、探放水工3名。
根據七星關區氣象局提供的亮巖鎮區域監測站點觀測數據顯示：亮巖鎮總降水量2019年6月為154.1毫米，與去年同期相比增長11.6%；7月為256.4毫米，與去年同期相比增長202.6%。
2019年6月下旬起，大樹煤礦井下涌水量增大，17301采煤工作面運輸巷中段局部出現涌水，井下生產不正常，煤礦管理人員陸續離職。6月24日，陳雍到大樹煤礦任礦長；7月1日，陳朝云到大樹煤礦任總工程師。至事故發生時，煤礦僅有礦長陳雍和總工程師陳朝云兩名礦級管理人員，安監科、生產技術科等職能部門已無人在崗，特種作業人員僅有安全員和瓦檢員各3人。
與事故相關人員職責分工情況：法定代表人羅國太，大樹煤礦實際控制人，負責大樹煤礦全面工作；礦長陳雍，全面負責煤礦安全生產管理工作；總工程師陳朝云，負責煤礦技術管理工作；王大章，負責煤礦生產組織。龍和，負責臨時排水系統安裝維護工作。孟天祥，受王大章安排對巷采作業進行工人招募和管理。后勤經理孟祥其，負責后勤保障和協調工作。辦公室主任趙應斌，負責采購、銷售和財務結算工作。
2.違規布置巷采工作面情況。
至2019年7月15日晚，礦井涌水量超過礦井排水能力，水泵房被淹沒，排水系統癱瘓。7月16日凌晨，17301運輸巷也被淹沒，17301采煤工作面負壓通風系統被切斷，17301回風巷瓦斯濃度逐漸增大，17301采煤工作面T1甲烷傳感器在7月16日7時31分開始瓦斯超限，至11時53分瓦斯超限濃度達2.96%時，陳朝云安排關閉了安全監測監控系統（后一直未正常運行）。至7月18日，水位上漲至+1245m標高左右，煤礦在+1250聯絡巷設置臨時排水點。7月21日，煤礦開啟17301回風巷掘進期間安設的FBD5.6/2×11kW局部通風機（單風機）對17301回風巷供風。至7月23日，陸續安裝共4臺離心水泵（200kW一臺、160kW一臺、75kW兩臺）和1臺潛水泵（90kW）運行，水位一直控制在+1245m標高左右。
7月26日，王大章向羅國太請示說“井下淹水現在已經穩定，可不可以在井下出點煤炭”，羅國太同意該提議，雙方口頭約定井下出煤按一車（一礦車，約0.8噸）80元的生產費用，由王大章負責井下生產和人員組織。之后，王大章找到孟天祥，安排孟天祥代其出面招工人并組織生產，每出一車煤給孟天祥3元的管理費，工人出煤按60元一車的單價支付。
從7月28日起至事故發生，共在17301回風巷布置有Ⅰ上山和Ⅱ上山兩個巷采工作面。其中，Ⅰ上山從7月28日中班開始施工，開口寬2.5m，開口往里3m后逐漸向兩幫擴巷掘進，至事故發生時共計施工22m長，最寬處5m，與17301回風巷采用一趟風筒分岔通風；Ⅱ上山從7月30日23時開始施工，至事故發生時共施工一個班，寬2.5m、深2m，擴散通風。
3.非法儲存火工品情況。
2019年6月起，王大章安排張萬奇（炸藥庫庫管員）每天出庫4箱炸藥（96公斤）和4盒雷管（400發），并將出庫的火工品存放在位于宿舍樓一樓的臨時庫房。后井下所需火工品均在臨時庫房領取。事故發生后，趙應斌（辦公室主任）組織徐寧（后勤人員）、葉言江（鏟車司機）、張萬奇、王大書（安全員）轉移火工品。8月2日，轉移的火工品被公安機關查獲，炸藥1047.9公斤，雷管1883發。
經調查認定，事故地點位于17301回風巷往里161.5m位置。17301采煤工作面于2019年5月19日形成，走向長230m、斜長87m，采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁支護，放炮落煤，走向長壁后退式回采；17301運輸巷標高+1201.23m～+1202.21m，17301回風巷標高+1253.26m～+1253.98m，均采用工字鋼棚支護，棚距0.8m。至7月16日17301采煤工作面被淹時，17301回風巷剩余走向長210m。
Ⅰ上山開口位置位于17301回風巷開口往里190m處，Ⅱ上山開口位置位于17301回風巷開口往里140m處。兩個上山巷采工作面高度均為1.4m，均采用直徑約16cm的圓木進行支護，柱距80cm×80cm。
二、事故發生經過及搶險救援情況
（一）事故發生經過
7月31日事故發生當班，共有11人在17301回風巷內作業。其中：王大章（死者）帶領雜活工周國恩、萬榮勇（死者）、宋尚倫（死者）4人在17301回風巷維修軌道；班長代汝剛（死者）和李成超（死者）、鄧偉3人在17301回風巷Ⅰ上山巷采工作面負責打眼放炮和出煤；楊文平（死者）、曹章全（死者）2人負責在17301回風巷內裝煤和推車；瓦檢員葉勝平、安全員王大書2人負責安全巡查和瓦斯巡回檢查，共到17301回風巷Ⅰ上山巷采工作面檢查瓦斯三次，14時15分離開17301回風巷。
15時，代汝剛、李成超、鄧偉三人撤到17301回風巷內Ⅰ上山開口往外50m處放炮；炮后Ⅰ上山巷采工作面迎頭左側貫通老空區，貫通部位孔洞直徑1m，老空區內瓦斯涌出，代汝剛隨身攜帶的便攜式甲烷檢測報警儀報警；顯示報警濃度為4.26%時，代汝剛將便攜式甲烷檢測報警儀關閉，并安排鄧偉和李成超去Ⅰ上山巷采工作面內將迎頭半節風筒更換成整節風筒以便吹散瓦斯，鄧偉勸阻其說“現在瓦斯太高了，要去得再等一會”；過了幾分鐘后，代汝剛再次安排鄧偉和李成超去換風筒；15時10分，鄧偉在Ⅰ上山巷采工作面內準備換風筒時突然聽到爆炸聲，事故發生。
（二）事故報告經過
位于17301回風巷風門往里20m位置的周國恩在突然聽到“嘭”的一聲后被震吹暈。周國恩醒來后往風門外面走，到+1250車場打電話到總工程師辦公室向陳朝云匯報井下發生事故。
15時55分，孟祥其向七星關區工信局蒙映電話報告大樹煤礦發生事故。17時05分，七星關區人民政府值班室向貴州煤礦安監局畢節監察分局報告大樹煤礦發生事故。18時47分，貴州煤礦安監局畢節監察分局向貴州煤礦安監局報告大樹煤礦發生事故。
（三）事故搶險救援情況
事故發生后，陳雍、陳朝云組織人員入井搶險。在進入到17301回風巷內后，出現頭暈、無力等跡象，搶險人員全部返回到+1250車場。亮巖鎮政府相關人員趕到大樹煤礦后，撤出了井下冒險搶險人員。
接到事故報告后，畢節市、七星關區政府及相關部門人員立即趕赴現場組織搶險救援。成立了由畢節市人民政府市長張集智為指揮長的搶險救援指揮部，開展事故救援和善后處理等工作。并召請畢節市永安救護隊、兗礦救護大隊小屯中隊和青龍中隊、六枝救護隊、鎮雄礦山救護隊5支救護隊參加搶險救援。
從7月31日21時始，救護隊正式入井搜救。8月1日0時42分，救出一名遇險人員（鄧偉）；5時21分至15時15分，陸續在17301回風巷開口往里126.5m至197m區域發現6名遇難人員并運送出井；8月2日16時05分，將在17301回風巷開口往里188m處發現的最后1名遇難人員運送出井，搶險救援工作結束。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
17301回風巷Ⅰ上山巷采工作面放炮貫通老空區后，老空區內積聚的瓦斯大量涌出至17301回風巷，造成巷道內瓦斯達到爆炸界限，現場作業人員礦燈電纜破損處電線短接產生火花引爆瓦斯，導致事故。
（二）間接原因
1.大樹煤礦。
（1）違法違規組織生產。一是煤礦在17301回風巷布置上山掘進工作面，采用國家明令淘汰的“巷道式采煤”工藝。二是采取不上圖、不安裝甲烷傳感器及不填寫相關安全生產記錄等方式，隱瞞井下違法違規作業點，逃避安全監管。三是在礦井排水系統癱瘓、安全監控系統未運行，不具備基本安全條件的情況下，組織生產。
（2）現場違章指揮，冒險作業。班長代汝剛在便攜式瓦斯報警儀報警值已達4.26%的情況下，關閉便攜式甲烷檢測報警儀，違章指揮工人在瓦斯超限區域冒險作業。
（3）安全生產管理機構不健全、人員配備不到位。一是“五職”礦長配備不全，事故發生時僅有礦長和總工程師兩名礦級管理人員。二是未設置安全生產管理機構，事故發生時無