2019年1月12日16時20分，陜西省榆林市神木市百吉礦業有限責任公司（以下簡稱“百吉礦業”）發生一起重大煤塵爆炸事故，造成21人死亡，直接經濟損失3788萬元。

事故發生后，國務院領導同志高度重視，李克強總理、劉鶴副總理、王勇國務委員對事故搶險救援作出重要批示，要求抓緊做好搜救工作，妥為善后處置，查明事故原因，依法依規追責；務必把安全生產責任和措施落到實處，警鐘長鳴，堅決防范重特大事故發生，切實保障人民群眾生命財產安全。應急管理部黨組書記黃明立即就落實中央領導同志批示作出安排部署，在部指揮中心與事故現場連線，指導事故救援，并派出副部長、國家煤監局黨組書記、局長黃玉治帶領工作組趕赴事故現場指導應急救援等方面工作。

事故發生后，陜西省委書記胡和平、省長劉國中分別作出批示，要求省直部門和榆林市立即組織力量開展救援救治工作，采取措施防止次生災害發生；要迅速開展事故調查，查明原因，消除隱患，堵塞漏洞。省長劉國中親臨現場，召開專題會議，部署搶險救援和全省安全生產工作。常務副省長梁桂第一時間趕赴事故現場，擔任救援總指揮，指揮應急處置工作。榆林市主要負責同志、分管負責人和神木市黨政負責同志及時趕到事故現場組織救援。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等法律法規，經陜西省人民政府批準，陜西煤礦安全監察局會同省監察委員會，省應急管理廳、省公安廳、省總工會、省能源局、榆林市人民政府等單位組成神木市百吉礦業有限責任公司“1?12”重大煤塵爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組下設技術組、管理組、責任追究組和綜合組，并在全國范圍內聘請 15名專家參與事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調查報告。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況

（一）礦井概況。

百吉礦業為股份制民營企業，注冊資金3300萬元，張增峰占股70%，宋光平占股20%，張德鎖占股10%，法定代表人張德鎖。

該礦位于神木市城區東北約15公里處，行政區劃隸屬于神木市永興街道辦事處。2010年4月陜西省發展和改革委員會批準該礦新建項目通過核準。2010年8月陜西省國土資源廳頒發采礦許可證。2011年7月開工建設，設計能力45萬噸/年。2014年3月原陜西省煤炭生產安全監督管理局批準該礦新建項目進行聯合試運轉。2014年9月陜西煤礦安全監察局批準該礦建設項目安全設施及條件通過驗收。2015年7月神木縣發展改革局批準礦井建設項目通過竣工驗收，礦井正式投入生產。2016年2月原陜西省煤炭生產安全監督管理局批準該礦核定生產能力為90萬噸/年。2018年3月7日神木市能源局組織對該礦進行春節后復產現場驗收，2018年3月9日神木市能源局以神能局發〔2018〕53號文件同意該礦恢復生產。事故前，該礦證照齊全有效，屬正常生產礦井。

井田東西長約4公里，南北寬約4.6公里，面積15.42平方公里，井田范圍內僅5-1煤層可采，在井田中部賦存，可采區域以火燒區邊界和0.8米可采線為界，剩余可采儲量574萬噸。開采標高+1200～+1170米，煤層傾角一般小于1°，屬近水平煤層；煤層厚度0.8～4.89米，平均厚度3.37米。煤層頂板巖性以厚層粉砂巖、細粒砂巖為主，底板巖性以粉砂巖、細粒砂巖和砂質泥巖為主；5-1煤層為Ⅰ類容易自燃煤層，煤塵具有爆炸性，為低瓦斯礦井，水文地質類型為簡單型，地溫正常，無沖擊地壓現象。

受百吉礦業委托，陜西省一八五煤田地質有限公司及其前身陜西省煤田地質局一八五隊先后于2014年12月、2018年8月兩次編制了《李家溝煤礦隱蔽致災地質因素普查報告》。兩次均查明在百吉礦業井田內存在兩處老窯采空區，其中東部為碳窯溝老空區；西部為陰溝采空區。2014年普查報告顯示，碳窯溝老空區全部位于碳窯溝以東，在碳窯溝以西沒有分布。2015年8月至2016年4月，在506綜采工作面開切眼東南部掘進現506連采工作面區域巷道時，8次與碳窯溝老空打通，表明在碳窯溝西側有老空區分布。2018年普查報告顯示，碳窯溝老空區在碳窯溝東西兩側均有分布，更靠近礦井南翼生產區域，涵蓋了該礦在掘進中已揭露的老空范圍。2018年12月，506連采工作面二支巷位置向西南方掘進中再次揭露老空，證實碳窯溝老空實際范圍比第二次普查范圍大。

兩處小窯老空區開采年代不清。普查后，兩處老空區均未治理。本次事故采空區頂板大面積冒落范圍就包括碳窯溝老空區一部分。

（二）礦井生產系統。

礦井采用平硐單水平單盤區開拓，在工業廣場內布置有主平硐、副平硐和回風平硐3條井筒。主平硐裝備帶式輸送機，擔負礦井綜采工作面原煤運輸任務，副平硐擔負礦井輔助運輸任務，回風平硐擔負礦井回風任務。沿平硐延伸方向布置3條大巷，分別是帶式輸送機大巷、輔運大巷和回風大巷。沿大巷南北兩翼布置回采工作面，井下現有3個采掘工作面，分別是礦井北翼507綜采工作面、515運輸順槽綜掘工作面和南翼506連采工作面。

礦井北翼507綜采、515綜掘工作面原煤經順槽皮帶、大巷皮帶、主平硐皮帶運至地面煤倉。礦井南翼506連采工作面原煤使用無軌膠輪車直接運至地面煤場。礦井輔助運輸采用無軌膠輪車將材料和人員從地面送至井下各工作地點。

礦井采用中央并列式通風方式、抽出式通風方法，主、副平硐進風，回風平硐回風。主通風機房裝備2臺FBCDZ№28/C型防爆對旋軸流式通風機，1臺工作，1臺備用。礦井總進風量為4233l立方米/分，總回風量為4274 立方米/分，507綜采工作面配風量1239立方米/分，515運輸順槽綜掘工作面配風量802立方米/分，506連采工作面配風量923立方米/分。

礦井裝備1套KJ73N 型安全監測監控系統。礦調度室設監控主機2臺，1臺運行、1臺備用，設有12 臺KJF86N 型監控分站，安設有瓦斯、一氧化碳、二氧化碳、氧氣、粉塵、溫度、風速、饋電狀態、風門開關、設備開停等傳感器共95臺。裝備1 套KJ237 型井下人員定位系統，入井人員和車輛配備定位識別卡。地面調度室設監控主機2 臺，井下設有7臺KJ237-F 型讀卡分站，23 臺KJ237-F-S 型識別器，配備327個KJ237-K 識別卡，對井下人員、車輛進行實時監測，跟蹤定位。

礦井防塵灑水系統與消防系統共用，地面設有2×300立方米高位水池，沿三條井筒、大巷和采掘工作面均布置有防塵灑水管路，井下主要巷道設有風流凈化水幕14道，轉載點噴霧設施6道，采煤機設有內、外噴霧設施。沿三條大巷和采掘工作面共設有隔爆水棚6組。

（三）事故涉及單位的相關情況。

1.百吉礦業

公司設有董事會，由三名股東組成，其中張德鎖為執行董事，張增峰、宋光平為董事。

公司管理層：法定代表人、總經理張德鎖，負責全面工作，是安全生產第一責任人；財務總監宋光平，負責財務管理工作；總工程師屠建德，分管公司生產技術部、通防部、地測防治水辦公室、安全生產標準化辦公室。

煤礦管理層：任命礦長胡書貞，全面負責煤礦安全生產管理工作；總工程師屠建德，在張德鎖領導下負責全礦安全、生產、技術日常工作，管理魯泰公司項目部和神木市煒源建設工程有限公司，直接管理506連采面；生產副礦長牟建凱，分管安全生產調度指揮中心、監測監控中心、綜采隊、連采隊、綜掘隊；安全副礦長王雷廷，分管安檢部；機電副礦長楊延鵬，分管機電運輸部、輔助隊工作；環保副礦長兼機運部部長高傳飛，分管環保工作，負責機電運輸、井上下供電、防爆與設備管理等工作；安全副總工程師劉子榮，分管火工品庫及火工品的購買、運輸、儲存、發放、退庫、銷毀等，并協助安全副礦長工作；地質測量副總工程師、生產技術部部長周璇，協助總工程師，分管地測、防治水等工作；安全副總工程師何西偉，協助安全副礦長工作；通防副總工程師、通防部部長秦培建，分管質量標準化辦公室和通防部，并協助總工程師工作；采掘副總工程師閆剛，協助總工程師、生產副礦長工作；供應部部長張增峰。

煤礦設有生產技術部、通防部、安檢部、機運部、連采隊、調度指揮中心等19個機構。

2.神木市煒源建設工程有限公司（以下簡稱煒源公司）

煒源公司系百吉礦業綜掘及邊角煤回采工程承包單位。

煒源公司于2017年1月由陳科平與張東旭出資成立，陳科平占股70%，張東旭占股30%。公司法定代表人、執行董事兼總經理陳科平，監事張東旭。該公司僅有營業執照，未取得其他資質。

煒源公司在百吉礦業承包工程的管理工作由張東旭具體負責，下設綜掘隊及連采隊，未成立安全管理機構。連采隊隊長張東旭。2018年11月連采隊開始在506連采區域回采。

3.山東魯泰控股集團（以下簡稱山東魯泰）、陜西魯泰能源科技有限公司（以下簡稱陜西魯泰）

山東魯泰系百吉礦業煤礦生產及后勤服務管理承包單位。

山東魯泰為國有企業，注冊資本金3.03億元，其中中國信達資產管理股份有限公司占53.54%，濟寧市國資委占46.46%。

陜西魯泰是山東魯泰全資子公司，注冊資本5000萬元，陜西魯泰執行董事、總經理楚旭峰，主持全面工作。陜西魯泰下設安全生產部、生產技術部、機電部等10個部門，負責管理百吉、億隆、海則廟3個項目部，項目部負責承包（托管）煤礦的安全生產運營管理。

4.魯泰公司百吉項目部

魯泰公司百吉項目部具體負責山東魯泰承包百吉礦業的工程。項目部黨支部書記、經理胡書貞；黨支部副書記、副經理牟建凱；黨支部副書記、工會分會主席張存勤。

下設生產技術部、機電部、通安部、調度室、綜采隊、輔助隊、后勤隊。生產技術部部長秦培建；機電部部長高傳飛；通防部部長王雷廷；安監部部長何西偉；調度室副主任譚瑞東；機電部副主任工程師楊延鵬；生產技術部副主任工程師閆剛。

項目部部分管理人員接受百吉礦業任命，擔任百吉礦業煤礦相關職務，履行相應的管理職責。

5.陜煤集團神南產業發展有限公司（以下簡稱神南產業）

神南產業是《百吉煤礦5-1煤南翼連續采煤機短壁回采設計方案》的設計和技術指導單位，具體工作由公司煤炭產業事業部負責承辦。

神南產業成立于2008年5月，國有企業，由陜西煤業化工集團有限責任公司等九家單位出資成立，注冊資本金13.78億元。

神南產業副經理薛元發負責百吉項目，煤炭產業事業部負責人有部長賀華、副部長張憲民。

6.煤炭科學技術研究院有限公司(以下簡稱煤科院有限公司)

煤科院有限公司系中國煤炭科工集團有限公司下屬國有企業，由業務主管、專家組組長楊勇負責百吉礦業隱患排查和安全評估。

2018年12月17日至18日和2019年1月8日至9日，煤科院有限公司業務主管、專家組組長楊勇、采掘專家張洪民等專家對百吉礦業進行了隱患排查。

7.百吉礦業與相關單位合同情況

百吉礦業對煤礦生產采取承包經營的方式， 2013年6月，百吉礦業與山東魯泰簽訂《煤礦生產及后勤服務管理承包合同書》，承包期為2年，隨后于2015年10月、2016年12月、2018年12月先后三次續簽合同。

2017年3月前，百吉礦業井下掘進工程由陳科平個人承包。2017年3月，百吉礦業與神木市煒源建設工程有限公司（以下簡稱煒源公司）簽訂《機掘工程合同》，承包期為長期。

2018年11月，百吉礦業與煒源公司簽訂《邊角煤回采工程承包合同》，合同未明確承包期限。

2018年11月29日，百吉礦業與陜煤神南產業發展有限公司（以下簡稱神南產業）簽訂《技術服務協議》，約定由神南產業提供5-