陜西華彬煤業股份有限公司下溝礦“8·4”頂板事故調查報告
陜西華彬煤業股份有限公司下溝礦“8·4”頂板事故調查報告
2019年8月4日4時40分，陜西華彬煤業股份有限公司下溝礦（以下簡稱下溝煤礦）井下ZF304工作面上端頭發生一起頂板事故，造成1人死亡,1人輕傷,直接經濟損失184.7萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》（國務院令第296號）及《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，陜西煤礦安全監察局咸陽監察分局組織彬州市人民政府及彬州市監察委、應急管理局、煤炭工業局、公安局、總工會成立事故調查組開展調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、實事求是、依法依規、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證及綜合分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，制定了防范措施，形成了事故調查報告。
一、事故基本情況
（一）事故礦井基本情況
下溝煤礦是陜西華彬煤業股份有限公司下屬的礦井。位于彬長礦區東南部，東與火石咀煤礦相鄰，南與水簾洞煤礦相鄰，西鄰大佛寺煤礦和大佛寺保護區，北與官牌井田相接。
該礦為正常生產礦井，證照齊全有效。礦井井田走向長3.55～4.52km，南北傾斜寬2.62～3.6km,井田面積10.31km2。井田含煤地層為侏羅系中統延安組，礦井主采為4#煤層，核定生產能力為3.00Mt/a。
礦井為高瓦斯礦井，2018年瓦斯等級鑒定礦井絕對瓦斯涌出量為41.8m3/min，相對瓦斯涌出量為7.65m3/t。煤層自然發火傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。礦井水文地質類型劃分為中等。4#煤及頂底板巖層均具有弱沖擊傾向性，4#煤具有弱沖擊危險性，礦井為沖擊地壓礦井。
礦井采用斜井單水平上下山開拓。通風方式為分區式通風，通風方法為抽出式。回采工作面采用走向長壁采煤方法，綜采放頂煤采煤工藝，全部垮落法管理頂板。現布置有403、402兩個生產采區。403采區布置ZF304一個回采工作面、ZF303運輸順槽和ZF303回風順槽兩個掘進工作面，402采區布置ZF202一個回采工作面、ZF203運輸順槽和ZF203回風順槽兩個掘進工作面。
（二）事故地點概況
事故發生在ZF304工作面上端頭。ZF304工作面回采的4#煤層屬中下侏羅統延安組，煤層大致為東西走向，向北傾斜，平均厚度11.5m，煤的容重1.32t/m3。頂板為粉砂巖，厚度9.5m；底板為鋁土質泥巖，厚度為3-10m。煤層含夾矸三層，厚度在0.05～0.25m之間，巖性為泥巖，炭質泥巖與泥質粉砂巖。ZF304工作面采用綜合機械化放頂煤開采工藝，全部垮落法管理頂板。留設底煤2.5m，機采高度3m，放煤高度6m，總采高9m。工作面設計可采長度為939m，其中前439m工作面傾斜長150m，后500m為楔形工作面，最小處工作面傾斜長100m。ZF304工作面于2019年2月開始回采，至2019年8月4日工作面累計共推采537m，已進入楔形段98m，目前工作面傾角平均為24°。
ZF304工作面上端頭采用平行于順槽的單體液壓支柱配合1m鉸接頂梁“一梁一柱”支護，排距1m。其中前部溜子機尾后各支設了六道1m鉸接頂梁，單體支架切頂線處各支設一根戧柱。前溜子機尾上方用一根π型梁，一梁兩柱支護。工作面兩順槽超前支護均采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁支護頂板，支護長度均為120m，其中前30m為三排支護，后90m為兩排支護。
事故發生當班，上端頭共有4排單體液壓支柱配合鉸接頂梁支架，其中靠上幫3排切頂線各支設1根戧柱，第4排未設戧柱。前溜子機尾上方“π型梁一梁兩柱”支護已回撤。
（一）事故經過
2019年8月4日零點班，綜采二隊跟班副隊長李養利、彌剛班前會安排當班正常生產。生產一班班長王群友安排副班長何浩宇帶領閆小平負責ZF304工作面上端頭支護工作。約4時30分，副班長何浩宇發現前刮板輸送機機尾處有一根液壓單體支柱傾斜，就指揮閆小平去回風順槽取注液槍準備進行修正。閆小平剛走出幾步，何浩宇就用卸載把手卸載傾斜的支柱，上端頭頂板突然冒落推垮支護，將何浩宇掩埋。跟班副隊長彌剛在工作面78#支架處聽到上端頭聲響，隨即停止工作面生產，并趕至前刮板輸送機機尾，發現上端頭頂板冒落。閆小平告訴彌剛，何浩宇在靠近前刮板輸送機機尾附近被埋。
（二）應急救援情況
4時44分，彌剛向調度室匯報事故情況，并組織人員進行救援。礦調度室立即啟動應急救援預案，通知相關領導和部門人員，同時通知值班醫生入井搶救。5時40分將何浩宇扒出，現場進行心肺復蘇等急救。6時50分將何浩宇送達地面。7時05分送至彬州市中心醫院搶救，8時醫生確認傷者何浩宇死亡。
（三）事故報告情況
2019年8月4日11時20分，下溝煤礦向陜西煤礦安全監察局咸陽監察分局報告1人死亡。11時31分，陜西煤礦安全監察局咸陽監察分局向陜西煤礦安全監察局統計中心進行了報告。
8月4日4時40分發生事故后，礦井于當日11時20分向咸陽監察分局報告：ZF304工作面發生一起冒頂事故死亡1人，未在事故發生后1小時內報告，存在遲報行為。
（四）人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和有關規定統計，事故直接經濟損失184.7萬元。
（一）事故現場勘察情況
ZF304工作面上端頭冒落頂板推垮上端頭4排單體配合1m鉸接頂梁支架。冒落區自前溜機尾至切頂線長度約6m，自回順上幫至工作面過渡支架寬度4.4m，冒落區域面積約為26.4m2。垮落物為不規則煤塊呈堆砌狀，可見多塊500mm以上的煤塊。垮落體邊緣裸露的單體支柱指向回風順槽方向。冒落區以外區域巷道和支護體完好。ZF304工作面內煤墻無垮幫，液壓支架、溜子無位移，回風順槽內無破網、明顯底鼓、掉煤渣等現象。超前段支護單體、錨網索無破壞、拉伸等受力跡象。采煤機割完第二刀煤，空載下行距回風順槽口約15m處停止。機尾綜采支架已移架到位，前溜未推溜。
ZF304工作面上端頭鉸接頂梁與綜采支架之間存在支撐阻力不平衡，造成鉸接頂梁上方煤層離層，并在綜采支架反復降柱、拉架、支撐的剪切作用下斷裂。采面傾角達20°以上，上端頭頂板懸空，應力集中，在周期來壓的作用下，煤層自回順上幫、工作面液壓支架邊沿斷裂，形成多個自由“多面體”。
上端頭過渡架與回順上幫距離4.4米，采用四排單體支柱配合鉸接頂梁進行支護，排距1米，未采取加強支護，且巷道底板留有2.5米厚底煤；機尾上方未按規程做到兩根π型梁交替邁步支護，僅用一根π型梁，一梁兩柱支護。在煤機割煤前回撤了支護，在煤機過后，也未及時補打，造成支護強度不足。
由于工人在維護單體支柱時，未先打替柱直接卸載降柱，造成上方頂板擾動，致使“多面體”滑落，單體支柱鉸接頂梁失穩，發生推垮型冒頂事故。
（三）事故類型
（一）直接原因
工人違章作業，在未先支設好替換液壓單體支柱的情況下直接卸載原有支柱；上端頭上方斷裂的頂板受回撤支柱擾動影響失穩冒落，導致事故發生。
（二）間接原因
1.技術管理不到位。《ZF304工作面回采作業規程》編制、審查不認真，未明確加強支護的方式及具體參數；對上端頭單體支柱回柱放頂步距、回柱與拉架的次序等未具體說明；“遠程回柱法”只明確了遠程卸載，但未明確遠程拉出支柱的工具和方法。未結合ZF304“楔形”工作面的實際，制定專門的安全技術措施。
2.現場管理不到位。當班生產人員對上端頭支護狀況檢查不認真，安全確認不到位；在機尾上方未按作業規程使用兩根π型梁交替邁步支護；工人在回柱過程中未執行“遠程回柱法”。
3.隱患排查不到位。安全管理人員未及時發現作業點支護強度不足的隱患，對違章作業行為未及時發現并制止。
4.安全教育培訓不到位。職工安全意識淡薄，自保互保意識差，對上端頭支護安全風險的辨識能力不足。
（三）事故性質
經調查認定，下溝煤礦“8·4”頂板事故是一起生產安全責任事故。
五、對有關責任人員和單位的處理建議
（一）何浩宇，男，綜采二隊支護工，負責ZF304工作面端頭支護工作，在未對上端頭頂板進行安全確認情況下，違規回撤單體支柱導致事故發生，對本次事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究。
（二）王群友，男，綜采二隊生產一班班長，負責當班安全生產工作。現場安全管理不到位，隱患排查治理不到位，對工人違章未及時發現，對本次事故負有主要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處6000元罰款。
（三）彌剛，男，綜采二隊副隊長，當班副跟班隊長，負責區隊安全培訓工作。現場監督檢查不到位，對職工日常安全培訓不到位，對本次事故負有重要責任。參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》【1】第十二條之規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》【2】第四十五條之規定，建議處8000元罰款。