2019年7月11日3時 50分，開灤（集團）蔚州礦業有限責任公司單侯礦（以下簡稱單侯礦）井下1102N進風巷發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失139.22萬元。

接到事故報告后，河北煤礦安全監察局張家口監察分局（以下簡稱張家口監察分局）和張家口市應急管理局立即派員趕赴事故現場,了解事故情況，并開展事故現場勘查。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《煤礦安全監察條例》等有關規定，張家口監察分局分別向張家口市人民政府和張家口市監察委員會匯報了情況。經張家口市人民政府同意，2019年7月12日由張家口監察分局牽頭組織張家口市應急管理局、公安局、總工會相關單位成立了開灤（集團）蔚州礦業有限責任公司單侯礦“7·11”事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請張家口市人民檢察院派員參加，開展了事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質和責任，提出了對事故單位和事故責任者的處罰處理建議以及事故防范措施。

一、事故單位概況

（一）???企業概況

開灤（集團）蔚州礦業有限責任公司（以下簡稱蔚州公司）隸屬于開灤（集團）有限責任公司，位于河北省張家口市蔚縣南留莊鎮，現有單侯礦、崔家寨礦2個煤礦，下設開灤蔚州地煤公司管理其所屬整合煤礦。公司下設綜合管理部、紀委監察審計部、安全監察部、財務經營部四個職能部門。截止2019年6月底，蔚州公司共有在崗職工5130人。

（二）單侯礦概況

單侯礦位于蔚縣涌泉莊鄉，2004年5月開工建設，2009年1月投產，設計生產能力150萬噸/年，核定生產能力180萬噸/年。采礦許可證、安全生產許可證、礦長安全生產知識和管理能力考核合格證和營業執照均在有效期內，企業統一社會信用代碼：911307265869473726。

礦井配備有15名副總工程師以上礦級領導，設有安全管理部、生產技術部、調度室等生產安全職能機構，主要區隊有綜采一隊、綜采二隊、準備一隊、準備二隊、綜掘一隊、綜掘二隊、綜掘三隊、機電隊、運輸隊、皮帶隊、通風區等，事故發生在綜掘三隊。礦井建立了礦級領導、職能機構和崗位人員的安全生產責任制，編制有年度災害預防和處理計劃、事故應急救援預案和各崗位操作規程等。

礦井開采侏羅系中下統下花園組下段1#、5#、6#煤層，地質條件中等、水文地質類型復雜，屬低瓦斯礦井，煤的自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸危險性。

礦井采用三立井單水平開拓，走向長壁綜合機械化采煤，采用中央并列抽出式通風，井下主要運輸方式為皮帶輸送機運輸，輔助運輸方式為蓄電池電機車牽引礦車軌道運輸，建有壓風自救、監測監控、供水施救、通訊聯絡、人員定位、緊急避險等安全系統。事故前有四個采區，其中二采區、新二采區只進行通風和排水，回采、掘進、維修作業區域集中在首采區和三采區，共6個作業地點，即5303綜采面（正在回撤）、1102N綜采面；5302切眼掘進面；首采區一煤西翼集中皮帶巷、軌道巷和1102N進風巷、回風巷維修地點。事故發生在1102N進風巷非行人側維修地點，施工單位為綜掘三隊，由零點班（夜班）和八點班（早班）施工。

（三）事故地點概況

1.1102N綜采面概況

1102N綜采面位于井田北部首采區，目前開采1#煤層，設計8個工作面，1102N綜采面為最后1個回采工作面。煤系地層為侏羅系中下統下花園組，煤系基底為奧陶系下統冶里組，上覆地層侏羅系中統九龍山組。煤層厚度3.1至3.8m，平均3.5m，傾角0～8°，平均4°。直接頂為5.2m厚細砂巖，老頂為7.4m厚粉砂巖，偽頂為0.4m厚粉砂巖，偽頂隨掘隨落，直接頂與老頂巖石膠結致密，節理裂隙不發育，屬中等穩定-強穩定巖層；直接底為5.5m厚泥巖，老底為6.4m厚鮞狀泥巖，底板巖層滑面發育、易碎，地質條件簡單。1102N綜采面采深400m，北鄰1101N綜采面采空區，南鄰1103N綜采面采空區；上部為5#煤采空區，層間距為45m。1102N綜采面傾向長度100m，走向長度600m，6月20日開始回采，已回采90m。初次來壓步距約35m，周期來壓步距約20m。1102N綜采面采用綜合機械化采煤，采用3排單體液壓支柱加鉸接頂梁超前支護，超前支護長度30m。

2.事故地點概況

1102N進風巷為1102N綜采面進風巷，與1101N綜采面采空區相鄰，保留煤柱20m。該巷道底鼓、幫鼓嚴重，掘進施工過程中及施工完成后經多次維修；該巷J11礦壓測點（位于片幫區域里側約10m）顯示7月5日至9日兩幫向巷內最大位移320mm，底板向上位移560mm，臨近片幫區域未維修巷道高1.9m、寬3.2m。2019年7月3日編制的《1102N工作面巷修安全技術措施》要求，刷幫后重新打錨桿，使用φ16×1800mm等強螺紋鋼錨桿、金屬勾花菱形網，每排打設4根錨桿，間排距900×900mm；巷道刷擴后要求寬度不小于4m，高度不小于3m。

3.事故發生地點巷道維修區隊情況

事故發生在1102N進風巷綜掘三隊維修地點，綜掘三隊每天安排零點班和八點班兩個班進行巷道維修。綜掘三隊管技人員有1名隊長、5名副隊長、2名技術員。2019年7月5日，1102工作面巷道治理工程礦調度協調現場會明確1102N進風巷巷道維修安全、質量、現場等統一由綜掘三隊負責，綜采二隊只負責監督巷道維修進度。7月6日，綜掘三隊開始在1102N進風巷進行巷道維修作業。

二、事故發生及應急處置情況

（一）事故發生經過

1.綜掘三隊7月10日八點班維修情況：2019年7月10日6時30分召開井上班前會，由副隊長孫三剛、當班班長張森、王永君主持，18人參加。7時30分許工人陸續下井。8時30分許召開井下班前會，由張森帶12人負責巷道兩幫巷修作業，由王永君帶6人負責轉載機機頭附近臥底，分工后人員陸續進入作業地點。隨后未參加班前會的跟班安全副隊長茍秉富、機電副隊長王平到達作業地點。李俊立、梁金有、王全庫、劉偉、王春和吳永和共6人到1102N進風巷轉載機頭非行人側巷修地點，張森安全確認后，李俊立等6人開始刷幫作業。在補打錨桿過程中，因巷幫煤體松軟、塌孔嚴重，藥卷無法放置到位，錨桿無法安裝到位，張森讓工人將補打的錨桿鋸短。本班結束后，張森對當班6排4行錨桿、6塊金屬網、共計5.4m長巷修工作進行了工程質量驗收，茍秉富驗收確認并在《掘進工程班報單》上簽字。

班中11時45分，張森讓王永君向隊里電話匯報錨桿不好打，值班員劉宗回復不好打也得打，隨后王永君向張森說明了回復情況。班末14時50分，王永君向隊里電話匯報有錨桿沒有打成，具體情況等張森上井再跟你匯報（值班員劉宗接電話），上井后，張森向劉宗、孫三剛匯報有一根錨桿沒有打成。直到事故發生，孫三剛未向上級領導匯報相關情況。

2.事故發生經過：2019年7月10日21時30分綜掘三隊零點班召開井上班前會，由跟班副隊長孫三剛、當班班長王彪主持，趙明等26人參加，會上孫三剛安排趙明先補打10日八點班沒打成的一根錨桿。22時20分許工人陸續下井。23時10分許，王彪主持召開井下班前會進行人員分工，會后人員陸續進入作業地點。組長趙明和武建軍、王仲恒、趙龍、蘭云、楊志共6人到1102N進風巷轉載機頭非行人側作業地點。趙明安全確認后6人開始刷幫作業。楊志、武建軍打錨桿；蘭云剪網、攉煤；王仲恒松錨桿、攉煤；趙龍捅煤、攉煤；趙明指揮并攉煤等。趙明安排楊志、武建軍先去補打10日八點班沒打成的一根錨桿，因錨桿眼難以成孔，經趙明同意，沒有進行補打。接著當班6人緊接10日八點班維修地點開始刷幫作業，在完成上部2行6排錨桿安裝后，楊志、武建軍打第3行錨桿，王仲恒在楊志、武建軍左側清煤，趙龍、趙明、蘭云在楊志、武建軍右側（10日八點班維修過巷幫處）清煤，3時50分許有人聽到有煤體離幫的聲音后，蘭云大喊“快跑”，大伙馬上躲閃，緊接著“轟隆”一聲，煤體片幫，趙明被一大煤塊砸中擠至皮帶機緩沖梁處，趴在緩沖梁上，后背被煤塊壓住。王彪喊趙明，趙明沒有反應。

（二）事故應急處置情況

發生事故后，現場5名工人及附近其他工人在王彪的指揮下，趕快使用鋼管將煤體撬動，拉出趙明，使用擔架將趙明抬出1102N進風巷。在事故搶救的同時，3時52分王彪打電話向調度室報告，接到報告后，調度室馬上啟動應急救援預案，報告蔚州公司醫院、調度室、救護隊，然后電話通知單侯礦相關礦領導；4時10分，蔚州公司救護隊接到報告后，4時20分到達單侯礦并下井，在井下采區一煤軌道巷遇到趙明，經檢查趙明無外傷、無生命體征。5時22分趙明被送到蔚州公司醫院，初步診斷為肋骨骨折、骨盆骨折、創傷性失血性休克。搶救至5時42分，趙明仍無任何生命征象，宣告死亡。7月11日5時45分單侯礦調度室向張家口監察分局報告了事故情況。

（三）事故現場勘查情況

據單侯礦配合勘察人員指認事故地點在1102N進風巷非行人側片幫處，片幫位置距1102N綜采工作面37.1m至41m（轉載機頭前2.4m至6.3m），片幫巷道是7月10日八點班維修過的巷道。

經現場勘察，巷頂為錨網加鋼帶支護，兩側巷幫均為錨網支護，巷中安裝DSJ120/120/200帶式輸送機2部、SGZ800/750轉載機1部。片幫范圍長3.9m、高1.5m、深1.1m，片幫煤堆滿非行人側，長約6m，高約1m，片幫煤堆中部為一塊長1.8m、高1.3m、厚0.4m的不規則完整煤塊，煤塊上部緊挨膠帶輸送機機尾緩沖梁。緩沖梁和煤塊之間夾一把鐵鍬和部分金屬菱形網，菱形網上掛一把鉗子，底部有一個防塵口罩，煤塊與膠帶輸送機機尾緩沖梁之間為事故遇難人員位置。片幫處錨網全部脫落，片幫的大塊煤上共帶有3根錨桿、1個錨桿眼。片幫區左側4.5m長范圍巷幫處于正在打錨桿掛網狀態，距片幫左邊緣約2m巷幫下部煤體中有一根風鉆鉆桿。

在片幫煤堆中，共清理出 18根錨桿，其中留有拉斷斷口的錨桿2根，殘留長度分別為1.6m和0.77m；留有鋸痕斷口的錨桿16根，最長1.56m，最短0.57m。18根錨桿中有11根長度小于1.1m。

片幫區域設計應打12根錨桿，其中2根留有拉斷斷口的錨桿認定符合設計要求，其余10根錨桿均不符合設計規定1.8m的要求。

三、事故造成的人員傷亡情況

事故中死亡人員趙明，男，47歲，河北省蔚縣南楊莊鄉南梁莊村人，初中文化程度，勞務派遣工，掘進工，參加過崗前、崗中安全培訓，在本礦工齡1.5年。

四、生產安全事故應急處置評估

單侯礦“7·11”頂板事故發生后，立即啟動了應急預案，通知了救護隊組織救援，同時向有關領導進行了匯報并及時向有關部門報告了事故。

在本次事故救援過程中，現場人員及時開展了事故處置，救護隊出動迅速、及時，沒有因救援延誤造成損失。

五、事故原因和性質

（一）直接原因

7月10日八點班1102N進風巷非行人側巷道維修違反《1102N工作面巷修安全技術措施》規定，班長張森讓工人將補打的錨桿鋸短，本班巷修區域（事故地點）錨桿長度不符合要求致使支護強度不夠，造成片幫，將7月11日零點班在此巷修清煤的趙明砸壓致死。

（二）間接原因

1.安全確認不到位。7月11日零點班1102N進風巷非行人側巷道維修作業中，組長趙明未按照班前會安排補打臨近巷道的錨桿，在不安全地點作業。

2.現場管理工作不到位。一是10日八點班安全副隊長茍秉富當班跟班，沒有認真監督檢查當班作業情況，未發現當班違章作業行為；驗收時沒有發現