2014年9月10日早上7點50分許，萊西市區南京路與濟南路交叉路口處，發生一起觸電傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失100余萬元。
??????? 事故發生后，萊西市委、市政府領導高度重視，就事故調查、善后處理等工作提出了明確要求，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定，立即成立了由市安監局局長任組長、市監察局督查室主任、市安監局副局長任副組長的事故調查組，成員由市監察局、公安局、安監局、工信局、總工會、水集街道辦事處等部門派員參加，并聘請相關安全專家參加，同時邀請市人民檢察院派員參加了事故調查工作。事故調查組經現場勘查、調查取證、技術檢測和綜合分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人員的處理建議和防范整改措施。現將有關情況報告如下：
??????? 一、事故發生單位概況
??????? （一）事故發生相關單位概況
??????? 1、青島嘉永和電力電氣設備廠（以下簡稱嘉永和設備廠）是一家從事承裝電力設施業務、電器材料、建筑材料銷售的廠家，該公司具有國家能源局山東監管辦公室頒發的《承裝（修、試）電力設施許可證》，許可類別和等級為承裝類三級、承修類三級和承試三級，有效期自2014年4月3日至2020年4月2日。公司成立于2011年1月，公司類型為集體所有制，注冊資本3200萬元人民幣，法定代表人王某某，注冊地址為青島市萊西市煙臺路86號，公司現有員工121人，設有專職安全管理人員2人（未取得安監部門頒發的安全管理員證），負責公司安全生產管理。
??????? 2、青島達易電氣有限公司（以下簡稱達易電氣）是一家從事高低壓開關、配電設備和監控控制設備制造和安裝，承裝、維修電力設施的廠家，該公司具有國家能源局山東監管辦公室頒發的《承裝（修、試）電力設施許可證》，許可類別和等級為承裝類五級、承修類五級，有效期自2014年7月9日至2020年7月8日。公司成立于2008年11月，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），注冊資本1000萬元人民幣，法定代表人李某某，注冊地址為青島萊西市望城街道辦事處長沙路中段，公司現有員工18人。
??????? 達易電氣與嘉永和設備廠于2014年8月4日簽定《萊西市城區10kV線路改造工程施工承包合同》，根據合同約定發包方嘉永和設備廠將萊西市城區10kV線路改造工程承包給承包方達易電氣。《萊西市城區10kV線路改造工程施工承包合同》第十條安全責任明確了發包方與承包方各自的安全責任，其中第一款發包方責任第一項規定“工程發包前，對承包方的安全資質以及入網作業工作負責人、工作人員的安全資格進行審查”。
??????? （二）事故發生相關設備概況
??????? 發生事故的10kV線路是萊西城區配網改造工程的一條線路。該10kV線路是為新建的110kV龍水變電站10kV出線的配套工程，是為提高萊西城區電網的輸送能力，緩解城區電力緊張而實施的工程。
??????? 二、事故發生經過和事故救援情況
??????? （一）事故發生經過
??????? 事故發生時間為2014年9月10日7時50分許，事故發生地點在萊西城區南京路與濟南路交叉路口西南角施工現場。
??????? 青島嘉永和設備廠10kV工貿Ⅱ線（此線路為嘉永和設備廠與達易電氣合同所指10kV線路改造工程中的一部分）按計劃由達易電氣進行線路改造。該工程是同桿塔架設雙回線路，共6根導線。9月5日，達易電氣進行了工程施工。當日已完成5根導線的施工任務，最后一根導線敷設因已到當天的送電時間而未完成，但在線路上施放了絕緣導引繩，為以后的施工打好了基礎，當日工作結束。由于第二天逢中秋節，達易電氣放假三天（9月6日—8日），施工工作中斷，雙方商定節后9月10日再繼續施工，施放最后一根導線并采用帶電作業的方式進行接火。
??????? 9月9日16時許，達易電氣施工負責人張某某到青島嘉永和設備廠項目負責人張某琦辦公室，協商第二天（9月10日）施工有關事宜。嘉永和設備廠項目負責人張某琦特別口頭交代兩項內容：第一是施工時間定于9月10日上午9時，施工時進行帶電作業接火；第二是線路帶電施工過程中，禁止人員登桿塔作業，桿塔上工作由嘉永和設備廠帶電作業人員進行。
??????? 9月10日早上6時，達易電氣施工負責人張某某帶領施工人員8人到達南京路與濟南路交叉路口處進行10kV工貿Ⅱ號線路架設施工現場安排當天工作，隨后開始進行線路架設施工。施工至7時20分左右，按照當天工作安排由張某某和張某祥兩人負責線路北側線桿的接線作業，隨后張某某（無安監部門頒發的登高和電工特種作業資格證書）和張某祥（無安監部門頒發的登高和電工特種作業資格證書；無電監會頒發的進網電工證；有中國電力企業聯合會頒發的職業資格證書，職業及等級為農網配電營業工三級/高級技能，發證日期為2012年2月29日，證書編號為1251003051300202）來到北側線桿下約定在張某某巡視線路回來后，等待電力部門的帶電作業車到達后一同進行登桿架線作業，隨后張某某離開北側線桿向南側巡視線路，張某某沿線路向南走出30米左右時便聽到身后傳來“啪啪”的打火聲，回頭發現有一人掛在線桿上，張某某迅速到達線桿底發現正是施工人員張某祥。達易電氣施工負責人張某某立即打電話給青島嘉永和設備廠項目負責人張某琦說：“有人觸電，趕快停電，快到現場來！”張某某同時撥打110電話。張某琦一邊趕往當事地點，一邊打電話聯系萊西供電公司調控中心，對出事地點線路進行停電。8時26分，萊西供電公司調控中心通知線路已停電。
??????? （二）事故救援情況
??????? 接到事故報警后，萊西市政府領導，市公安局、市安全監管局、市應急辦和水集街道辦事處及有關部門的負責同志立即趕赴現場組織事故救援。萊西市消防大隊、120救護中心迅速調集人員和車輛趕赴現場進行搶險救援。嘉永和設備廠帶電作業人員在做好現場安全措施后，市消防大隊消防員乘高空作業車將觸電人員解救下來。經現場的120隨車醫生診斷確認張某祥已經死亡。市政府組織有關部門召開會議，成立了事故調查組。就事故調查、善后處理等工作進行了安排部署。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
??????? 本次一般觸電傷害事故造成張某祥1人死亡，直接經濟損失100余萬元。
??????? 四、事故發生原因和事故性質
??????? 調查組經過對技術調查報告及相關調查資料分析認定：
??????? （一）直接原因
??????? 根據達易電氣與嘉永和設備廠簽訂的《萊西市城區10kV線路改造工程施工承包合同》第十條安全責任第二款承包方責任第五項規定“嚴格執行發包方有關安全管理制度，按甲方要求認真做好安全管理工作”，根據嘉永和設備廠《帶電作業操作規程》規定“帶電作業的現場操作命令，必須由工作負責人（監護人）發出，任何人員未經工作負責人（監護人）許可，不得進行工作。”張某祥作為達易電氣施工人員，雖具備農網配電營業工三級/高級技能資格，但不具備安監部門特種作業操作資格（登高證、電工證），也不具備電監會頒發的進網電工證，在沒有帶電作業防護措施的情況下，違反《帶電作業操作規程》規定，未等嘉永和設備廠帶電作業人員到來進行桿上帶電作業，擅自攀登帶電線路塔桿作業，觸及了10kV線路電擊而死，是導致事故發生的直接原因。
??????? （二）間接原因
??????? 1、通過詢問現場工作人員，并對現場進行勘察，結合張某祥受傷部位綜合分析后認為，達易電氣公司安排沒有特種作業操作證（登高作業證、電工作業證）的人員張某祥進行線路施工作業，是導致事故發生的主要原因。?????????????????????????
??????? 2、達易電氣安全生產管理制度不健全，安全管理人員未按規定參加安全培訓，施工具體過程中的安全技術交底、安全注意事項及現場安全措施等均采取口頭約定方式進行作業，現場管理混亂，安全監管不力，造成作業班成員張某祥失去安全監護，是導致事故發生的另一主要原因。???????????
??????? 3、嘉永和設備廠安全管理制度不健全，安全教育培訓不落實，未制定事故應急預案并進行應急演練，是導致事故發生的重要原因。
??????? 4、嘉永和設備廠將電力工程施工項目承包給不具備安全生產條件的達易電氣，是造成事故發生的另一重要原因。
??????? 5、嘉永和設備廠作為萊西市供電公司的下屬集體企業，萊西市供電公司對嘉永和設備廠所存在的安全問題失察，在工程發包過程中安全監管不力，是造成事故發生的原因之一。
??????? （三）事故性質
??????? 本次事故是一起現場管理不到位，安全監管不力，員工擅自攀登帶電的電力線路桿塔作業而導致的一般傷害生產安全責任事故。
??????? 五、事故的責任認定以及對事故責任人的處理建議
??????? （一）事故責任單位的認定及處理建議
??????? 1、青島達易電氣有限公司未認真履行安全生產主體責任，未按規定對公司雇傭的從業人員進行資格審查，現場監管不力，是導致事故發生的主要原因。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條、第二十三條、第三十五條的規定，建議安全生產監督管理部門依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定，對青島達易電氣有限公司依法給予罰款的行政處罰。
??????? 2、青島嘉永和電力電氣設備廠安全生產管理制度不健全，安全生產責任制未健全，安全教育培訓不落實，未制定事故應急預案并進行應急演練。將電力工程施工項目承包給不具備安全生產條件的青島達易電氣有限公司，未按照規定對施工現場進行統一協調和管理，現場監管不力，是導致事故發生的重要原因。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十六條、第二十一條、第四十一條規定，建議安全生產監督管理部門依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定，對青島嘉永和電力電氣設備廠依法給予罰款的行政處罰。
??????? 3、青島嘉永和電力電氣設備廠系市供電公司下屬集體企業，萊西市供電公司作為青島嘉永和電力電氣設備廠安全生產監管部門，未認真履行職責，對青島嘉永和電力電氣設備廠所存在安全問題失察，監管工作不到位，建議市供電公司向萊西市政府作出書面檢查。
??????? （二）事故責任人員的認定及處理建議
??????? 1、青島達易電氣有限公司總經理李某某作為企業安全生產的第一責任人，沒有履行好安全生產管理職責，未制定并落實相關安全生產管理制度和安全操作規程，安全管理人員無證上崗，現場監護不力，不能及時發現并制止違章操作行為。對事故的發生負有領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第二十條之規定，建議安全生產監督管理部門依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定，對青島達易電氣有限公司總經理李某某依法給予罰款的行政處罰。
??????? 2、青島嘉永和電力電氣設備廠總經理曲某松作為企業安全生產的第一責任人，雖未直接參與指揮作業，但因沒有履行好安全生產管理職責，未組織制定并督促相關安全生產管理制度和安全操作規程的落實，責任書未簽訂，安全管理人員無證上崗，安全隱患排查不落實，安全教育培訓不落實，缺少應急預案及應急演練，因此對事故的發生負有重要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第二十條的規定，建議安全生產監督管理部門依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定，對青島嘉永和電力電氣設備廠總經理曲某松依法給予罰款的行政處罰。
??????? 3、建議由萊西市供電公司黨委依照《中國共產黨紀律處分條例》有關規定，對曲某松、崔某波、張某琦等3名黨員作出處理，并將處理結果上報市安委會和市紀委監察局備案。
??????? 4、建議安全監管部門責成青島達易電氣有限公司，依照相關規定，追究企業內部相關人員的責任，將處理結果報市安監局備案。
??????? 5、建議安全監管部門責成青島嘉永和電力電氣設備廠，依照相關規定，追究企業內部相關人員的責任，將處理結果報市安監局備案。
??????? 6、建議將事故調查相關材料移交市公安機關并抄送市檢察機關，由相關機關調查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人員的刑事責任。
??????? 六、事故的防范和整改措施
??????? （一）青島達易電氣有限公司要按照生產安全事故的“四不放過”原則，以本次事故為教訓，按規定配備安全管理人員，深入開展主要負責人、安全管理人員及全體從業人員的安全生產培訓教育，進一步完善安全生產管理規章制度，強化員工遵章守法的安全意識，對公司雇傭的從業人員進行嚴格的資格審查。公司應嚴格管理現場人員，帶班負責人應當掌握現場安全生產情況，及時發現和處置事故隱患。同時對公司全面進行安全生產大檢查，消除各類事故隱患，堵塞各種安全漏洞，確保安全生產。
??????? （二）青島嘉永和電力電氣設備廠要認真吸取事故教訓，舉一反三，進一步完善和規范安全責任制及安全管理制度并嚴格落實，特別在涉及工程發包過程中嚴格按規定審查承包方工作人員的安全資質，并協調、管理好承包方施工現場的安全生產工作，按規定配備安全管理人員，深入開展主要負責人、安全管理人員及全體從業人員的安全生產培訓教育，強化安全監管手段和措施，規范特種作業人員的安全生產行為。
??????? （三）萊西市供電公司作為青島嘉永和電力電氣設備廠安全生產監管部門，要認真吸取事故教訓，認真履行對下屬企業的安全監管職責，特別是強化工程發包過程中的安全監管，進一步加強監管手段和措施，及時發現和處置事故隱患，堵塞安全漏洞，確保安全生產。
??????? （四）青島達易電氣有限公司主要負責人、安全生產管理人員和其他管理人員應當接受安全生產培訓，具備與所從事的生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力。同時按照規定加大對員工的教育培訓力度，使員工熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程，具備必要的安全生產知識，掌握本崗位的安全操作技能，增強預防事故和應急處理的能力。
??????? （五）青島嘉永和電力電氣設備廠主要負責人、安全生產管理人員和其他管理人員應當接受安全生產培訓，進一步提高與所從事的生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力，制定并完善公司相關安全管理制度，增強預防事故和應急處理的能力。
??????? （六）水集街道辦事處要進一步明確屬地監管職責，依照安全生產的相關法律、法規、規章和有關規定，實施安全監督管理，全面落實安全責任，及時督促企業排查事故隱患做好整改，全面加強對生產經營單位落實安全生產主體責任情況的監督檢查，防止生產安全事故的發生。
???????