時間：2004年9月13日
　　一、事件經過
　　2004年9月13日13：42分，運行二值汽機主值王懷勇令零米值班員胡新明進行密封油泵輪換工作(#2機組的密封油泵SU084切換為SU083運行)，稍微關閉SU083出口門，準備啟動備用泵SU083;零米值班員胡新明到就地誤將運行密封油泵SU084出口門關小，造成密封油母管壓力由1.25MPa急劇下降至0.894Mpa，備用交流油泵SU083和備用直流密封油泵SU085聯啟，密封油母管壓力升至1.4MPa，主值王懷勇在沒有確定核實聯泵原因的情況下輕易的進行了停止聯動油泵的操作，因油壓低聯鎖保護閉鎖聯動油泵沒有停止，繼續維持該系統運行，隨即，當值相關人員積極查清原因，得以及時處理。本次事件沒有影響機組負荷及正常運行。
　　二、原因分析
　　1、零米值班員胡新明得到主值命令輪換油泵操作后，按正常操作對系統進行檢查，但對關小密封油泵出口門的操作沒有明白操作目的，同時也沒有提出操作異議，到就地后沒有認真核實運行與備用油泵，在關小密封油泵SU084出口門時沒有認真考慮操作的后果及危險性，操作時也沒有用對講機與單元認真核實操作內容，盲目進行錯誤操作是導致本次誤操作的直接原因。
　　2、主值王懷勇命令零米值班員進行密封油泵輪換試驗時，按密封油泵輪換操作票規定要求就地值班員只需要進行油泵啟動前檢查，不需要關小輪換泵出口門，但王懷勇考慮減少啟動油泵時因壓力波動對系統的影響，采取關小輪換備用泵出口門的方式啟動油泵。隨意擴大操作票工作范圍沒有得到值長的批準，同時也沒有對零米值班員明確關小出口門操作的目的以及應注意的危險點，是導致本次誤操作的間接原因。
　　三、暴露問題
　　1、發電部對本單位的日常安全管理工作還有待于加強，沒有很好的落實各級人員的安全責任及各項規程制度，安全生產管理及人員的培訓工作還沒有落到實處。
　　2、發電部對生產現場的安全管理工作抓的力度不夠，存在著安全管理漏洞，事故預想及危險點分析工作還需加強 。
　　3、發電部及運行二值日常專業培訓工作不到位，培訓工作還存在漏洞。
　　4、當班值長、副值長對于本班的變工況操作不夠重視，沒及時提出操作的相關安全要求以及操作應注意的安全事項，同時也沒有按規定實施監護工作現場的指揮和監護不力。
　　5、個別值班員沒有嚴格執行“操作票制度”、“操作前分析危險制度”，專業技術、技能水平及責任心還有待于提高。同時也充分暴露出部分職工執行規程制度隨意大、專業水平低、工作責任心差、操作前事故預想不到位、危險點分析不足等問題，“安全第一”的思想還沒有真正落到實處。
　　四、防范措施
　　1、發電部要強化本部門的日常安全管理工作，落實各級人員的安全責任，嚴格執行各項規程制度，把安全生產管理及人員培訓工作真正落到實處。
　　2、發電部應杜塞安全管理漏洞，加強針對性的事故預想及危險點分析工作，把“預防為主”切實提到日常重要工作上來，抓實抓好。
　　3、專業和當班值長、副值長對于本專業、本單位的變工況操作應給予足夠的重視，加強現場指揮、監護，避免類似事件的重復發生。
　　4、嚴格要求各值值班員執行“操作票制度”、“操作前分析危險制度”、“四關四對照制度”，利用專門的技術培訓及專項演習活動，提高職工專業技術素質及技能水平，使職工心中真正樹立起“安全第一”的思想意識。
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