時間：2004年12月16日
　　一、事件經過
　　2004年12月16日13時左右，運行一值的鍋爐主值崔金富得到值長同意，進行#2爐引風機定期輪換工作，并通知零米值班員尹文濤進行24引輪換至23引運行準備工作。當班副值長于耀輝到現(xiàn)場監(jiān)護，尹文濤等人在就地進行了輪換該風機油泵、投冷油器操作，且檢查各軸瓦油流、母管油壓、油溫等情況后，用對講機匯報主值崔金富：23引風機就地檢查一切正常，可以啟動。
　　14：15分，主值崔金富通過畫面檢查23引風機油壓371.6Kpa、油溫35.6℃等正常后，作啟動風機操作，待電機電流恢復正常值(187.8A)后，檢查無異常(此時#4瓦瓦溫35.6℃)，逐漸開大風機擋板，母管油壓由371.6Kpa升至376Kpa。
　　14：20分左右，當風機導向板開到32%時，尹文濤匯報#4瓦軸向瓦振達15道并有上漲趨勢，要求立即停風機，崔金富這時也發(fā)現(xiàn)#4瓦溫度由35.6℃急升至48℃。
　　14：21分左右，遠方停止23引風機運行。風機停止時#4瓦軸向瓦振達30道。惰走過程中，母管油壓突升至405.1Kpa，#4瓦瓦溫最高升至88.18℃。
　　23引風機停止后，運行、檢修人員就地檢查#4軸瓦回油量極小，檢修人員從運行人員手中借用活扳手開#4瓦供油門兩圈，才明顯看到回油。
　　15：25分，檢修人員對#4瓦解體檢查，發(fā)現(xiàn)該瓦已嚴重燒損，已不能使用。下瓦烏金大面積燒損，局部露出瓦胎，露出瓦胎部分將對應軸徑位置磨出兩道深約0.50mm，寬約20mm的溝痕;因下瓦燒損使主軸下沉，下沉的主軸將瓦下側蓋磨掉約2mm左右。
　　15：45分，檢修人員更換新瓦、進行回裝工作。
　　24：03分，回裝完畢投入運行正常。
　　二、原因分析：
　　軸瓦燒損有如下幾方面原因(1)油溫異常(2)油壓異常(3)供油量不足(4)油質不合格(5)軸瓦本身存在質量問題。(6)油中存在雜質。具體分析如下：
　　1、風機啟動前油系統(tǒng)油壓371.6Kpa，屬正常;
　　2、風機啟動前油溫35.6℃，屬正常;
　　3、化學在當天上午取樣化驗油質合格;
　　4、解體后除軸瓦烏金燒損外，瓦殼其它部位未損壞，說明軸瓦本身沒有質量問題。
　　5、解體后軸承室內沒有發(fā)現(xiàn)異物，且#1瓦、#2瓦、#3瓦在整個過程振動、瓦溫正常，排除了油中雜質研瓦及堵塞油路的可能性。
　　6.1、造成振動異常增大的原因是啟動時、惰走過程中#4軸瓦不能形成油膜;此過程中油壓突增是因為軸瓦研燒后，燒熔烏金將瓦泄油間隙堵住，泄油不暢所致。
　　6.2、該風機12月14日9：20分、15日13：52分油壓波形均有較大變化，說明該風機油站有過操作。
　　6.3、本次搶修檢修人員只進行了更換#4瓦新瓦及回裝等修復工作，沒做其它工作，修復后啟動該風機一切正常。
　　綜上所述，#4軸瓦燒損的直接原因為進油壓偏小、進油量不足，油膜不能形成，造成了軸瓦燒損、振動的發(fā)生;主要原因為運行人員沒有認真監(jiān)視#4進油量和回油量。