2013年6月13日，陽(yáng)原龍陽(yáng)鈣業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱鈣業(yè)公司）西窯提料料盅地坑作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失60萬(wàn)元。事故發(fā)生后，鈣業(yè)有限責(zé)任公司向市安監(jiān)局報(bào)告了事故。按照市政府領(lǐng)導(dǎo)批示，依據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定，6月14日市安監(jiān)局牽頭與市總工會(huì)、市公安局組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組通過(guò)勘查現(xiàn)場(chǎng)、查閱資料、詢問(wèn)當(dāng)事人等方式對(duì)事故進(jìn)行了全面調(diào)查。查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范措施，并對(duì)事故責(zé)任者提出了處理建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：
　　一、事故單位概況及死者情況
　　鈣業(yè)公司屬于河北龍鳳山爐料有限責(zé)任公司的全資子公司，位于陽(yáng)原縣浮圖講鄉(xiāng)龍馬莊村。原為河北龍鳳山爐料有限責(zé)任公司第二鈣灰廠。2012年7月19日在陽(yáng)原縣注冊(cè)成立，法人代表池殿英，注冊(cè)資金伍拾萬(wàn)元。下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)設(shè)備股、安全管理股、財(cái)務(wù)股和綜合辦公室，共有職工300名。經(jīng)營(yíng)范圍為石灰石開采、加工及鈣質(zhì)灰生產(chǎn)、加工、銷售。目前擁有機(jī)械化立窯3座、回轉(zhuǎn)窯1座，在建梁式窯1座，形成年產(chǎn)鈣質(zhì)石灰70萬(wàn)噸的規(guī)模能力。
　　死者情況：
　　池玉忠，男，55歲，身份證號(hào)（略），陽(yáng)原縣浮圖講鄉(xiāng)金卜羅村人，鈣業(yè)公司皮帶工，負(fù)責(zé)撿灰，清理料盅地坑及上料皮帶衛(wèi)生。2007年10月與河北龍鳳山爐料有限責(zé)任公司簽訂了勞動(dòng)用工合同。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶救情況
　　2013年6月13日上午6:30左右，鈣業(yè)公司西窯甲班召開班前會(huì)，窯長(zhǎng)崔躍軍布置當(dāng)班工作任務(wù)和安全注意事項(xiàng)，6:45左右各工種開始正常工作。12:20甲班窯下組長(zhǎng)李斌和皮帶工池玉忠出第四次灰，出完灰后，池玉忠和李斌一起回到班組休息室，碰到先行到休息室的本班皮帶工馮寶，三人在室內(nèi)抽煙、聊天。13:35左右池玉忠拿鐵鍬獨(dú)自走出休息室，在未與組長(zhǎng)打招呼，未得到上料操作工許可，且料盅處于工作狀態(tài)的情況下，擅自進(jìn)入料盅地坑清理衛(wèi)生時(shí)，被天車放下來(lái)的料盅壓在地坑內(nèi)。由于當(dāng)時(shí)室外風(fēng)速很大，沒有人聽到池玉忠喊叫聲。
　　13:40左右馮寶走出休息室，檢查原料倉(cāng)給料機(jī)是否堵塞，檢查完后走到料盅地坑處。此時(shí)，上料控制工劉桂蓮正在給料盅上料，之后給天車工劉淑萍打提升信號(hào)鈴。天車工劉淑萍將料盅提出地坑后，馮寶發(fā)現(xiàn)池玉忠頭朝西南方向趴在料盅地坑底部，旁邊有清理地坑用的鐵鍬。馮寶趕緊報(bào)告了在皮帶廊檢查衛(wèi)生的組長(zhǎng)李斌，李斌馬上通知?jiǎng)⒐鹕徑o天車停電，并將此情況報(bào)告給了窯長(zhǎng)崔躍軍。崔躍軍趕到現(xiàn)場(chǎng)立即組織人員對(duì)池玉忠進(jìn)行了急救，將其送往陽(yáng)原縣醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效，15:01醫(yī)院確認(rèn)死亡。
　　三、事故原因及性質(zhì)
　　（一）直接原因
　　違規(guī)作業(yè)。池玉忠未在下班時(shí)間及料盅停止作業(yè)后，擅自進(jìn)入料盅地坑內(nèi)清理衛(wèi)生，被從窯頂放下來(lái)的料盅壓在地坑內(nèi)，導(dǎo)致其身亡。
　　（二）間接原因
　　1、安全培訓(xùn)教育不到位。池玉忠連續(xù)兩年未經(jīng)安全培訓(xùn)，安全意識(shí)淡薄。在未與組長(zhǎng)打招呼，未得到上料操作工許可，且料盅處于工作狀態(tài)的情況下，擅自進(jìn)入料盅地坑清理衛(wèi)生作業(yè)。
　　2、安全管理制度不落實(shí)。《料盅地坑清理作業(yè)規(guī)定》明確要求，料盅地坑清理作業(yè)要在下班后，停車時(shí)進(jìn)行。
　　3、安全管理不到位。習(xí)慣性違章長(zhǎng)時(shí)間沒有糾正，聯(lián)保對(duì)子不落實(shí)。池玉忠違規(guī)作業(yè)行為沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。
　　4、安全設(shè)施不完善。料盅地坑處無(wú)安全圍欄，無(wú)天車緊急開關(guān)，料盅下行時(shí)沒有警示鈴聲，存在安全隱患。
　　（三）事故性質(zhì)
　　根據(jù)事故原因分析，調(diào)查組認(rèn)為這是一起由于違規(guī)作業(yè)，安全管理不到位引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。