河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司“2.27”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
2013年2月27日7時(shí), 河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司燒結(jié)廠燒結(jié)車(chē)間作業(yè)人員在清理冷篩崗位二層平臺(tái)時(shí)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失60萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)和區(qū)檢察院等單位,迅速派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),成立了“2·27”機(jī)械傷害事故調(diào)查組,展開(kāi)事故調(diào)查。
一、基本概況
1.事故單位基本概況
河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司,位于唐山豐潤(rùn)區(qū)東馬莊村東,注冊(cè)資本伍仟萬(wàn)元,企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為130221000018180,主要從事鋼鐵冶煉銷(xiāo)售,角鋼、槽鋼、工字鋼、帶鋼銷(xiāo)售等。公司設(shè)有10個(gè)處(室),并設(shè)有獨(dú)立的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),公司現(xiàn)有作業(yè)人員2300余名,其中專(zhuān)職安全管理人員26名。
2. 事故現(xiàn)場(chǎng)基本情況
河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司燒結(jié)廠燒結(jié)車(chē)間冷篩崗位二層電機(jī)平臺(tái)距離地面2米,電機(jī)平臺(tái)長(zhǎng)2.3米,寬2.1米。該平臺(tái)有電機(jī)二臺(tái),型號(hào)為YL-200L-8,轉(zhuǎn)速為730r/min,二臺(tái)電機(jī)與平臺(tái)西側(cè)振動(dòng)篩分別通過(guò)一根傳動(dòng)軸連接,傳動(dòng)軸上下排列,有非固定式防護(hù)罩。平臺(tái)四周有固定式防護(hù)欄桿,并懸掛“防止絞傷”、“處理設(shè)備故障時(shí)必須停機(jī)”的安全警示標(biāo)識(shí)和職業(yè)危害中文警示說(shuō)明。該平臺(tái)除維修班組停機(jī)檢修外,其他人不得隨意進(jìn)入,并在平臺(tái)斜梯上設(shè)有攔阻裝置。
二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)
2013年2月26日,河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司燒結(jié)廠燒結(jié)車(chē)間接到公司通知,設(shè)備停止運(yùn)行進(jìn)行檢修。27日凌晨3時(shí)和5時(shí),河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司燒結(jié)廠安全科科長(zhǎng)高寶山兩次對(duì)燒結(jié)廠安全情況進(jìn)行巡視,一切工作正常。按照工作安排,5時(shí)配料系統(tǒng)停止供料,但成品系統(tǒng)未停機(jī)。5時(shí)10分,河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司燒結(jié)班的班長(zhǎng)趙風(fēng)輝巡視到冷篩崗位,看到李洪海正在冷篩崗位清掃衛(wèi)生,其告訴李洪海設(shè)備需要檢修,簡(jiǎn)單清理即可。7時(shí),燒結(jié)機(jī)內(nèi)物料被排空,趙風(fēng)輝電話請(qǐng)示河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司燒結(jié)車(chē)間工段長(zhǎng)張建華,燒結(jié)機(jī)內(nèi)沒(méi)有物料了是否停機(jī),張建華告訴其可以停機(jī)。隨后,趙風(fēng)輝到冷篩崗位招呼李洪海,讓其和自己一起去更換該車(chē)間燒結(jié)平臺(tái)蓖條,但李洪海沒(méi)有回應(yīng)。趙風(fēng)輝立即撥打李洪海手機(jī),李洪海沒(méi)有接聽(tīng),但冷篩崗位二層電機(jī)平臺(tái)上發(fā)出手機(jī)響聲,趙風(fēng)輝隨后跑到二層電機(jī)平臺(tái)上,發(fā)現(xiàn)李洪海上身衣物被纏繞在下方傳動(dòng)軸上,身體卡在電機(jī)平臺(tái)和下方傳動(dòng)軸之間,傳動(dòng)軸防護(hù)罩放在振動(dòng)篩左側(cè),清掃用的掃帚放在平臺(tái)上。見(jiàn)此情況,趙風(fēng)輝立即將事故情況電話告知張建華,張建華接報(bào)后,迅速帶領(lǐng)工人趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救,李洪海被救出后,立即被送往豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行搶救。8時(shí)5分,李洪海經(jīng)救治無(wú)效后死亡。
三、事故性質(zhì)及原因
(一)直接原因
李洪海違章進(jìn)入冷篩崗位二層電機(jī)平臺(tái)進(jìn)行清掃,上衣下擺被高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)動(dòng)軸纏繞,李洪海擺脫不開(kāi),隨后身體也被旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)動(dòng)軸卷入,這是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.安全管理不到位。河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司安全管理不到位,管理人員安全意識(shí)差,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止。
2.安全教育培訓(xùn)不到位。河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司安全教育培訓(xùn)不到位,導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,對(duì)作業(yè)環(huán)境存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司 “2?27”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
(一)對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議
1.李洪海,男,河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司燒結(jié)廠冷篩操作工,違章作業(yè),對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其在此次事故中已經(jīng)死亡,建議不再追究其責(zé)任。
2.趙風(fēng)輝,男,河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司燒結(jié)廠燒結(jié)車(chē)間成品組組長(zhǎng),負(fù)責(zé)成品班組日常工作,對(duì)李洪海違章作業(yè)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任,建議由河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
3.張建華,男,河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司燒結(jié)廠工段長(zhǎng),負(fù)責(zé)該工段全面工作,管理不到位,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有重要監(jiān)管責(zé)任,建議由河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
4.劉寶東,男,河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司燒結(jié)廠車(chē)間主任,負(fù)責(zé)該車(chē)間全面工作,管理不到位,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任,建議由河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
5.高寶山,男,河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司燒結(jié)廠安全科科長(zhǎng),負(fù)責(zé)燒結(jié)廠安全管理工作,安全管理不到位,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
6.張印波,男,河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司安全處長(zhǎng),負(fù)責(zé)該公司安全管理工作,安全管理不到位,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。
7.藺福成,男,河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司副總經(jīng)理,負(fù)責(zé)該公司生產(chǎn)及安全管理工作,安全管理不到位,對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,責(zé)令其向河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查,并報(bào)豐潤(rùn)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
(二)對(duì)事故單位的處理建議
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議由豐潤(rùn)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司12萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。
五、事故防范及整改措施
(一)河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司要舉一反三,認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),要在全公司開(kāi)展一次安全生產(chǎn)大檢查,全面排查和及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患。
(二)河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司要加強(qiáng)安全管理,進(jìn)一步深化隱患排查治理,認(rèn)真完善和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、強(qiáng)化監(jiān)督,確保各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位,杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。
(三)河北津西鋼鐵集團(tuán)正達(dá)鋼鐵有限公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn),教育其嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程,杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生,從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的安全意識(shí)。