一、事故經過

　　4月15日，陜西略陽發電廠汽機分場水工班大修4號機力塔風機。檢修工作負責人是蔡×，工作班成員共10人，其中有5名工人，2名子弟學校教師（子弟校停辦、臨時安排在該班勞動）4名電力技校實習學生，水工班的班長請假，安排本班工人張×（男，30歲）臨時帶班，負責班上的工作和4號機力塔風機的檢修工作。4號機力塔風機從3月19日開始大修，到4月14日為止，大部分工作已經結束。電動機做了試轉，只剩下機械部分的葉片組裝工作尚未進行。4月15日上午上班后不久，張×對工作負責人蔡×講：今天把風機再試轉一下（因昨天試轉時油檔的橡皮油封有問題，進行了更換，需再試一下是否漏油）。蔡表示同意，他倆并未商定試轉的具體時間和聯系方法，約9時20分，張×催工作班成員趕快上塔工作，于是，工作負責人先上去，張×和其他成員隨后再上到4號機力塔內16m高的風機檢修平臺處，調正昨天已安裝上的風機輪轂（俗稱米字頭，風機的葉片安裝在它的周圍，但這時還未裝葉片），張×在上機力塔前，曾擅自一人去聯系給4號風機送電源的事情，岸邊水泵房值班員胡×根據張×的要求，打電話給電氣運行班，要求派人給4號風機送電，電氣運行班即來了兩位值班員，讓胡×填寫了《送電通知單》，隨后于9時56分給4號風機送上了電源，在電氣運行人員送電時，胡×啟動了風機的潤滑油泵，又登上4號機力塔，打開了風機齒輪箱的進油門。在機力塔風筒外面的平臺上，張×問胡ד電氣來人了嗎”？胡×說“來了”。張×對胡×說：“你先把油壓頂高一點”，胡×說他頂過了。張×又查看了油壓表。胡×在機力塔平臺上正向下塔的方向走時，張×向胡×喊：“小胡，你轉的時候看我的手勢”。意思是他向胡×打手勢后，胡×再啟動風機（他們過去也這樣做過）。據張×講，胡×聽了這話后點了一下頭，但是，胡×講，張×叫他下去把風機轉起來，并沒有聽見張×說打手勢再啟動的話，兩個人的說法不完全一致。胡×下塔后，張×又走進風筒內，同大家一起繼續在風機的輪轂上工作。

　　胡×下塔后約3～4min，即9時58分左右，風機轉起來了，此時，有兩個人蹲在輪轂周圍的平臺上，另人兩個工作班成員下塔去取東西，未在檢修現場，風機轉動后，將6個人甩下平臺，跌到4.2m深的塑料除水器層，緩沖了一下，砸壞除水器。又下墜3m多。掉到配水槽下面的淋水格柵上。在現場的8個人中，只有兩個人幸免受傷，及時躲開旋轉的風機輪轂，跑了出來，一個是工作負責人蔡×，一個是工人楊×，蔡跑出來后即趕快去按事故按鈕，然后又跑進塔內，抓住管道跳下去搶救受傷者，楊即跑到風筒外面的平臺上，向下邊的值班室喊：“趕快切電，人被打了”，然后她又跑下去叫人搶救，隨即很快來了好幾十個人，將傷者抬下，用救護車送往醫院，經醫院初步診斷：

　　馮×，男，18歲，技校實習學生，重度顱腦損傷，右肱骨骨折。

　　馬×，男，18歲，技校實習學生，第三腰椎壓縮性骨折，腦震蕩。

　　肖×，女，34歲，工人，左肱骨骨折，第三腰椎橫突骨折，腦震蕩。

　　張×，男，30歲，工人，顱底骨折，軟組織挫傷。

　　蘇×，男，21歲，工人，凳面部軟組織貫通性撕裂傷，左下頜骨粉碎性骨折。

　　高×，男，23歲，教師，腦震蕩，頭皮裂傷。

　　二、事故原因

　　經調查分析認為，這次事故是由于一系列的嚴重違章行為造成的主要為：

　　違反《電業安全工作規程》熱力和機械部分第293條關于轉動機械試運行啟動時人員應先遠離的規定。

　　（1）違反部頒布《發電廠廠用電動機運行規程》第29條關于負責電動機啟動和運行的人員，應在電動機合閘前檢查工作現場無人工作的規定。

　　（2）違反西北電管局頒布《發電廠兩票考核標準（試行）》1.7.1條關于檢修設備送電試轉時，應由工作負責人將工作組成員撤出，交回工作票的規定。

　　（3）違反西北電管局頒布《發電廠兩票考核標準（試行）》1.7.1條關于檢修設備送電試轉時，應由工作負責人將工作組成員撤出，交回工作票的規定。

　　（4）違反廠頒《電動機運行規程》第16條中關于工作負責人要求送電試轉時，應絕對保證機械部分無人工作的規定。

　　（5）張×不是工作負責人，卻擅自聯系送電試轉風機，事前事后均未告知工作負責人和工作組其他成員。泵房值班員胡×在張×要求送電試轉風機時，未要求交回工作票。也未到檢修現場進行檢查，就受理了非工作負責人的送電要求，向電氣運行人員聯系送電。

　　（6）胡×，岸邊泵房值班員，嚴重違反規章制度，接受非工作負責人的送電要求并聯系電氣人員送電，未收回檢修工作票，使正在檢修中的4號機力塔風機處于帶電狀態，又在合閘啟動前未到工作現場檢查，盲目合閘啟動，是造成這次事故的直接原因。

　　（7）張×，工作組成員，本人非工作負責人卻擅自聯系送電，事前事后均未告知工作負責人和工作組成員，使設備在檢修時處于帶電狀態，又錯誤地聯系啟動風機，也是造成這次事故的直接原因。

　　（8）汽機分場主任、支部書記、安全第一責任人騫×，對安全工作管理不嚴，致使這次工作中發生一系列的違章行為。

　　三、暴露出的問題

　　（1）管理不嚴，教育不夠。這次事故的發生絕不是偶然的。是平時對職工安全思想教育不夠，安全管理工作不嚴的必然結果。從形式上看，檢修有工作票，送電有通知單，但在具體工作執行的過程中卻馬馬虎虎，流于形式，以至于有些人養成了習慣性違章行為。如有些檢修人員不戴安全帽，轉動機械試轉不交回工作票等。也說明了領導人員對這些習慣性違章行為監督檢查不夠，制止不力，終于導致了這次重大事故的發生。

　　（2）這次事故還暴露出檢修班組沒有認真執行每天開工前的兩交底制度。工作負責人對工作組成員的行為監督檢查不夠，沒有盡到安全組織工作的責任。有關規程制度不夠完善，對轉動機械檢修中如何防止誤起動，沒有明確應采取的制動措施。風機檢修平臺原設計的固定欄桿只有300mm高，沒有及時制做檢修中應加高的活動欄桿，有些人員的技術素質太低，運行值班員對設備狀態不甚清楚，對所擔任的工作應執行的規程制度不夠熟悉，這些教訓都應該認真吸取。

　　四、防范措施

　　（1）組織全廠職工認真學習《電業安全工作規程》，并考試，考試不合格者不得工作，直至合格為止。

　　（2）生產人員認真學習廠頒發的《運行管理制度》、《電動機運行規程》及其它專業技術規程并進行考試。

　　（3）組織工程技術人員修訂廠頒《停送電聯系制度》、《電動機運行規程》，預訂《實習人員管理制度》等并頒發執行。

　　（4）完善檢修安全技術措施：

　　1）進一步研究檢修人員工作時防止轉動機械誤啟動的制動措施。

　　2）機力塔風機檢修時在工作平臺周圍加裝不低于1m的臨時遮欄，并根據需要裝設安全網，工作完后拆除。

　　（5）凡進入檢修現場的人員必須戴安全帽。把它作為一項鐵的紀律貫徹執行，并列入安全考核制度，任何人不得違反。

　　（6）加強安全思想教育，黨、政、工、團各部門，利用一切宣傳工具。大力宣傳“安全第一、預防為主”的方針。在全廠樹立起“遵章守紀光榮、違章違紀可恥”的良好風氣。

　　（7）各級安全第一責任人必須真正到位。必須親自主持召開安全分析會和檢查基層安全活動情況。

　　（8）在加強思想教育的同時，由廠長發布制止違章違紀的禁令，堅決制止違章作業。
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