1、事故簡要經過
　　2007年2月28日零點班起，三座高爐生產順行，2：00左右生產處總調度室通知3#高爐值班作業長劉某，外網煤氣壓力高，要求打開調壓閥組后煤氣放散閥。3#高爐值班作業長通知熱風工張某調節煤氣放散閥開度，張某將放散閥打開30%左右。5：00，能源中心煤氣柜操作工李某發現煤氣外網壓力已上升到28KPa，于是將煉鋼風機房后面放散閥打開，隨后向值班調度長紀某匯報，紀某要求如管網壓力再升立即報告總調室。6：00，煤氣操作工李某再次通知總調室，外網煤氣壓力已升至35KPa，紀某接電話后，通知煉鐵3#高爐熱風工張某繼續增加放散閥開度，但張某卻因忘記而未執行總調度室指令。6：35分左右，燒結廠豎爐作業區作業長梁某在科技樓二層值夜班起床后，感覺空氣有異味，懷疑樓內有煤氣，立即下樓進行確認，發現科技樓西南3#高爐外網煤氣管道防爆閥防爆板爆裂，煤氣泄露，于6：40分左右通知燒結值班調度吳某。吳某立即通知燒結、豎爐主控室檢查是否煤氣超標，同時通知煉鐵值班調度劉某檢查高爐是否有煤氣泄露。6：50分左右，煉鐵值班調度劉某給吳某回電話：經熱風工檢查未發現煤氣泄露，并說已讓維修工繼續檢查。7：05分左右，煉鐵廠取樣工潘某到科技樓三層送焦碳樣，發現化驗員郭某神智不清，另外有人倒在地上，立即給總調度室打電話報告情況，請求立即救人。7：08分，總調度室值班調度長紀某接到煉鐵化驗室電話后意識到是煤氣中毒，立即通知煤氣防護站煤氣防護員、保衛處值班經警到現場救護并通知高爐緊急切氣，隨后趕赴事故現場組織救援。煤氣防護站煤氣防護員劉某、朱某接電話后立即攜帶搶救工具趕赴事故現場，到科技樓門口時看到在門口通風處躺著3個人，馬上采取搶救，然后配合其他救援人員逐樓層進行搜救，在四層衛生間門口發現煉鐵廠副廠長孫某因煤氣中毒暈倒，隨即抬下樓進行搶救，并由總調度室安排車輛將孫某和其他中毒人員一起送往華峰醫院搶救，孫某經搶救無效死亡，其余中毒人員已經治療出院。
2、事故原因分析
直接原因
　　（1）、3#高爐外網煤氣管道防爆閥設計防爆膜厚度為1.0mm，承壓100Kpa，在使用過程中防爆膜邊緣出現了明顯點蝕，未及時更換，致使防爆閥防爆膜承壓能力不夠，在較低壓力下爆裂，煤氣泄露。是造成此次事故的主要原因。
　　（2）、煉鐵廠熱風工張某未執行總調度室要求增加調壓閥組后煤氣放散開度的總調指令，沒有繼續調節煤氣放散開度，增加了管道壓力的積聚升高速度，是造成事故的次要原因。
間接原因
　　（1）、總調度室燒結值班調度吳某在接到3#高爐外網煤氣管道防爆閥防爆板已爆裂，煤氣泄露的報告后，只通知煉鐵值班調度劉某對3號高爐是否有煤氣泄露進行檢查，卻沒有按公司有關安全預案規定及時向公司總調度室值班調度長匯報，也沒有準確通知相關部門對防爆板進行修復并采取防護措施，致使煤氣繼續泄露達20余分鐘，是造成此次事故損失擴大的主要原因。
　　（2）、能源中心在軋鋼加熱爐調節煤氣用量致使煤氣外網壓力升高到30Kpa以上達25分鐘，煤氣放散調節作用不明顯，而后壓力突然下降到10Kpa以下達20分鐘的長時間內，未履行外網巡查職責及時安排煤氣防護人員對管網進行巡查，煤氣泄露點發現不及時，致使煤氣長時間外泄，是造成此次事故損失擴大的另一原因。
3、事故教訓與啟示(或預防措施)
　　（1）、設備處牽頭組織有關部門和專業技術人員，對廠內特種設備、壓力管網、危險源點進行全面檢查，尤其對3#高爐外網煤氣管道防爆閥防爆膜的檢查和更換時間進行明確規定，對存在隱患制定整改方案和措施，明確整改期限和責任人。
　　（2）、強化執行“緊急事故應急救援預案”力度，組織進行全員異常事故處理快速反應培訓和演練，提高員工安全防范意識和異常事故處理反應能力，有效預防和降低事故傷害程度。
　　（3）、加強煤氣防護站建設，完善煤氣管網巡檢報告制度，對防護人員進行業務素質培訓，提高應急事故處理和防護救援能力。
　　（4）、制定公司專職安全人員及全員安全培訓計劃，提高安全員的專業素質，提高安全員對生產過程中的不安全因素的預知、預防、預控能力及職工安全防范意識。組織公司全體員工對有害氣體常識、危害、性能、處理、防護、救護進行培訓，使公司全員對有害氣體相關知識進行全面了解和掌握。
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