2005年12月23日，某供電公司線路工區在拆除lOkV配電線路作業過程中，未得到調度許可開工的命令，未驗電，未掛接地線，未履行工作許可手續就開始登桿作業，工作人員觸及帶電導線造成觸電死亡事故。
一、事故簡要經過
2005年12月22日， X x市電力公司線路工區向調度申請12月23日上午8時停芋頭坪變lOkV芋平線和芋富線，拆除芋平線與芋富線的聯絡線——富山備用線(富山備用線跨越另一供電局管轄的lOkV線路，工區沒有向調度提出停電申請，想借23日該線路停電的機會拆除該段線路)。12月23日，線路工區主任蔣X X在沒有辦理線路第一種工作票的情況下，即組織外線技工9人、民工3人到現場拆除lOkV富山備用線。蔣x X將線路拆除工作分為兩步進行，先拆除芋富線到富山備用線4號桿(該桿為聯絡線的斷開點，2號桿隔離開關在斷開位
置)段線路，再拆除芋平線到富山備用線1號桿段。蔣X x得到芋富線及跨越的另一單位線路停電的通知后，對工作班成員進行了工作分工，交代了安全措施、
保留的帶電線路及注意事項，并組織工作班人員拆除了芋富線到富山備用線4號桿的線路。之后二班班長歐xX帶領一個班到lOkV芋平線27號桿(富山備用線T接桿)停電及拆除lOkV富山備用線，一班班長陳X X和蔡x X到富山備用線1號桿(T接在芋平線上)拆除舊線，此時lOkV芋平線還未停電。蔡x x先行到達富山備用線1號桿(富山備用線仍帶電)，在未接到開工通知且監護人陳X X還未到位的情況下，獨自登桿工作，觸及帶電導線造成觸電，經搶救無效死亡。接線如圖1—1所示。圖1—1? 接線示意圖
??? 二、發生事故的主要原因
??? 1．蔡x x受拆除芋富線到富山備用線4號桿段工作的誤導，以為可以開始工作，在未接到開工通知且監護人陳x x還未到位，施工作業的線路上也沒有采取驗電、掛接地線措施的情況下，就盲目登桿作業，觸及帶電的lOkV線路。
? 2．線路工區主任蔣X X工作嚴重失職，違章指揮，工作交代不清。違反工作票制度、工作許可制度，不辦理工作票，不履行工作許可手續，在未接到調度許可開始工作命令，現場安全措施未全部布置完畢，就安排工作班成員拆除芋富線到富山備用線4號桿段線路，誤導了現場施工人員。
??? 3．涉及3條lOkV線路(兩條本工區管轄的線路，一條外單位管轄的線路)停電的作業，不使用工作票，違反《國家電網公司電力安全工作規程(電力線路部分)》(簡稱《安規》)2．3．2工作票制度“在全部或部分停電的配電設備上的工作，應填用第一種工作票”的規定，致使工作任務不明確、危險點不清楚、現場安全措施落實不到位，工作許可制度和工作監護制度不能得到嚴格執行。
??? 三、暴露出的問題
??? 1．現場安全管理混亂。lOkV線路停電作業不使用工作票、不執行工作許可制度；工作時不執行保證安全的基本安全措施。
??? 2．安全意識淡薄，安全素質低，管理人員失職，帶頭違章，違章指揮，在調度未許可、作業現場未采取驗電、裝設接地線等安全措施的情況下，違章指揮作業人員登桿作業。
??? 3．作業人員缺乏自我保護意識，施，就冒險登桿作業。
??? 四、此類作業一般安全工作要求
1．根據工作計劃安排，組織進行現場勘察，確定具體工作內容，查看現場施工作業需要停電的范圍、保留的帶電部位和作業現場的條件、環境及其他危險點。召開班前會，由工作負責人向工作班成員交代作業中的危險點及預控措施，并進行確認。明確人員分工，準備安全工器具、施工器具及材料。
??? 2．向調度上報停電申請(跨越外單位運行管理的線路停電申請要一并提交，由調度與其聯系)。
??? 3．停電申請經調度批準后，根據工作任務及現場勘察情況，填寫并簽發第一種工作票，保證工作票上所列安全措施滿足現場實際要求。
4．工作負責人在得到全部工作許可人的許可后，落實安全技術措施，才可組織開始工作。
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