30日4時25分左右，在南京鋼鐵股份有限公司煉鋼廠轉爐車間，協力檢修單位江蘇江都建設集團有限公司南京分公司作業人員在有限空間更換3號轉爐鋼包車吹氬軟管時發生氬氣窒息事故，共造成3人死亡，直接經濟損失360萬元人民幣。
??????? 依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規的有關規定，南京市人民政府于當日成立了"6?30"事故調查組，市安監局局長張新年任組長。事故調查組由市安監局、公安局、監察局、總工會組成，并邀請市檢察院派員參加,同時聘請3名專家組成專家組對事故原因進行技術分析和鑒定。事故調查組按照"實事求是、尊重科學"和"四不放過"的原則，對該起事故進行了認真細致的調查、取證和分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員的處理和防范措施的建議。
??????? 事故單位概況：
??????? 1、事故發生單位基本情況
??????? 江蘇江都建設集團有限公司（以下簡稱：江都建設集團），1990年2月23日注冊成立，注冊資本：73360萬元人民幣，公司類型：有限公司（自然人控股），承包工程范圍：具備房屋建筑工程施工總承包特級、機電安裝工程施工總承包壹級等資質。 2014 年度冶金企業事故統計與案例匯編 49
??????? 2、發包單位基本情況
??????? 南京鋼鐵股份有限公司（以下簡稱：南鋼股份公司），注冊資本：387575.2457萬元人民幣，公司類型：股份有限公司（上市）。
??????? 南鋼股份公司煉鋼廠（以下簡稱：煉鋼廠）隸屬南鋼股份公司，下設5個科室、7個車間，共有3座轉爐，年產350萬噸鑄坯，正式職工750人，協力檢修及勞務人員600人。
??????? 3、協力檢修承包情況
??????? 2013年11月15日，南鋼股份公司與江都建設集團南京分公司簽訂了南鋼股份公司煉鋼廠設備協力檢修承包合同。項目名稱：冶煉、公輔機械設備協力檢修。合同期限：2013年11月15日至2014年12月31日。合同金額為628.56萬元／年。同時，南鋼股份公司與江都建設集團南京分公司簽訂了南鋼勞務、檢維修承發包安全環保合同書。合同期自2013年11月15日起至2014年12月31日止。
??????? 江都建設集團南京分公司在南鋼股份公司成立了江都建設南鋼項目經理部。負責南鋼股份公司煉鋼廠冶金、公輔機械設備協力檢修。下設8個班組。分別是：轉爐組、公輔組、精煉組、石灰組、渣處理組、倒班一組、倒班二組、倒班三組。合同約定在崗不得少于97人。經調查，該項目部對員工進行了三級安全教育，簽訂了南京市勞動合同書。
??????? 4、南鋼股份公司對協力隊伍教育管理情況
??????? 為了加強對外來勞務、協力檢修、施工人員的安全培訓管理，2010年12月7日，南鋼股份公司下發了《外用（包）工人員安全培訓管理規定》。對所有外來人員開展進廠前的安全培訓，時間3天，其中2天半安全培訓、半天進行安全考試。培訓內容：公司概況、公司交通平面圖、公司職業健2014 年度冶金企業事故統計與案例匯編 50
??????? 康安全管理知識、典型事故案例（按照事故類別講解）、電氣、高空作業、有限空間、煤氣、氧氣、腳手架等安全技術常識、公司安全管理制度及相關要求和安全施工指導手冊、安全知識視頻等內容。講課教師由南鋼股份公司的國家注冊安全工程師擔任。安全培訓結束后進行考試，考試合格人員再通過政治審核、體檢，全部合格的外來人員方能取得南鋼股份公司下發的"南鋼準入證"。然后，再安排進入各生產廠，經過各生產廠的廠級、車間級、班組級安全培訓、安全技術交底后，才能上崗作業。協力檢修單位江都建設集團南京分公司南鋼項目部作業人員均經過相關培訓，領取了"南鋼準入證"。
??????? 事故現場概況：
??????? 發生事故的南鋼股份公司煉鋼廠3號轉爐于2014年1月10日投產，主要生產工藝流程：高爐鐵水﹢廢鋼-轉爐-鋼包-精煉爐-連鑄。其中，轉爐煉鋼吹煉結束后，鋼水倒入鋼包車上的鋼包中，通過過跨車（過跨車軌道長105米）運到精煉車間，出鋼過程和鋼水運輸過程中，通過鋼包底吹氬，攪動鋼液，均勻鋼水成分和溫度。鋼包底吹氬氣在包底位置，共有2處，外部與2根60米長、DN25、外包不銹鋼的軟管連接，使鋼包車移動過程中底吹氬氣能正常使用。因該軟管經常損壞，需要更換，在過跨車軌道中點北外側地下設置了一地坑，地坑長3.8m、寬2.3m、深2.2m，地坑入口設置一0.8m×0.8m的人孔，人孔入口有一鋼質蓋板，尺寸為1m×1m。人孔下方墻壁上設有供人員進出用的鋼筋直梯，地坑南側頂部設置長約0.6m鋼結構喇叭形狀裝置用于氬氣軟管穿越，地坑北側靠西設置氬氣調節箱，在氬氣調節箱一側距離地面1.8m左右設置2個DN25氬氣管道接口，地坑內有兩根氬氣出氣管道的接頭（即氬氣軟管和氬氣調節箱延伸出的管道相連2014 年度冶金企業事故統計與案例匯編 51
??????? 接的位置）。同時，在氬氣調節箱管道出口位置設置了控制手閥，用于更換氬氣軟管時隔斷氬氣。南京鋼鐵股份有限公司煉鋼廠將該地坑辨識為有限空間場所。地坑編號為：受限空間XZ-LG-06，在地坑東北側鋼支架上設有警示標識。
??????? 事故經過：
??????? 2014年6月30日4時左右，煉鋼廠精煉車間領行工夏XX發現3號鋼包車氬氣軟管漏氣并向調度室報告。調度室主任周XX接報后，打電話通知協力檢修單位江都建設南京分公司項目部鉗工班當班班長祁XX安排人員更換氬氣軟管。祁XX立即安排鉗工趙XX、毛XX、張XX等3人到現場更換氬氣軟管。
??????? 通過視頻監控錄像顯示：4時11分左右，趙XX、毛XX、張XX等3人來到3號轉爐車間吹氬作業現場進行更換氬氣軟管作業相關準備工作。4時20分左右，毛XX攜帶手電筒來到吹氬軟管進氣端接頭所在的地坑上方，打開地坑蓋板進入地坑內拆除氬氣軟管接頭。4時22分左右，張XX、趙XX分別將兩根吹氬軟管的一端連接到鋼包車上，另一端沿鋼包車運行軌道鋪設到地坑蓋板處，并通過鋼結構喇叭形狀裝置送到地坑內。4時30分左右，張XX來到地坑上方，發現毛XX倒在地坑里，張XX立即喊趙XX過來，并先行下坑救人。4時31分左右，趙XX跑過來后也下到坑內。隨后，趙XX曾試圖爬出地坑，但是沒能爬出來，又掉入坑內。
??????? 4時50分左右，3號轉爐生產運行到第5爐鋼出鋼結束。經調查，4時52分左右，精煉車間值班工長陳XX來到吹氬作業崗位處的氬氣調節箱處，發現氬氣控制閥門是打開的，同時聽到地坑內有"噗、噗"的漏氣聲。5時左右，周XX離開調度室到吹氬作業現場檢查時，遇到江都建設南京分公司2014 年度冶金企業事故統計與案例匯編 52
??????? 鉗工劉X，就要求他一起查看情況。周XX和劉X到達吹氬作業崗位處，發現有兩根新的軟管擺放在地坑旁。5時02分左右，周XX通知爐長劉XX將3號轉爐操作臺上控制氬氣進氣端的電磁閥門手動關閉，隨后與劉X一起到地坑處準備更換氬氣軟管。由于地坑內有0.22米積水，且光線較暗，劉X就問周XX能否找個手電筒來。周XX隨即通知劉XX送個手電筒過來。劉X在吹氬作業崗位附近找了一個廢棄的油漆桶扔到地坑內，隨即進入地坑，站到油漆桶上，將舊的氬氣軟管拆除并更換新的氬氣軟管。5時11分左右，3號轉爐爐前操作工于俊超送來一只電筒給周XX。隨后周XX用手電筒向地坑內照明時，發現有人躺在地坑內的爬梯周圍，就叫劉X趕緊出來，同時使用對講機進行呼救，并要求車間當班人員帶空氣呼吸器到現場。救援人員趕到現場后，5時15分左右，將倒在地坑里的3名工人先后救出。由120急救車將3名傷者送到南鋼醫院進行搶救，經搶救無效于當日6點50分死亡。
??????? 接到事故報告后，江蘇省委省政府、南京市委市政府領導高度重視，省委常委、南京市委書記楊衛澤，副省長史和平分別作出批示、指示，要求認真搞好事故調查處理，做好傷者救援及善后工作，舉一反三，認真抓好當前安全生產專項檢查行動。南京市政府有關領導及市安監、公安、總工會、監察局、檢察院等有關部門負責同志趕到事故現場，組織、指導事故救援和處理工作。
??????? 江蘇省安監局當日派員趕到事故現場，了解并指導事故調查等有關工作。
??????? 人員傷亡和經濟損失：
??????? 該起事故共造成3人死亡，直接經濟損失合計約360萬元人民幣。 2014 年度冶金企業事故統計與案例匯編 53
??????? 事故原因：
??????? 1、直接原因
??????? 鋼包底吹氬氣軟管斷裂在地坑內，致使地坑內氬氣泄漏、積聚，造成1名檢修人員窒息致死，事故施救過程中，又造成2名檢修人員窒息致死。
??????? 2、間接原因
??????? 1）作業人員違章作業。
??????? ①江都建設集團南京分公司南鋼項目部鉗工毛XX未佩戴個人防護用品、未進行氧含量檢測、通風、未關閉氬氣氣柜出口閥門和監護人員未在場的情況下進入地坑作業。
??????? ②江都建設集團南京分公司南鋼項目部班長祁XX在接到檢維修任務后，安排檢修工人進行檢修作業，未按照要求辦理有限空間作業許可、未進行明確的安全技術交底、未指定監護人員。
??????? 2）救援人員盲目施救。
??????? 事故發生后，江都建設集團南京分公司南鋼項目部鉗工張XX、趙XX未采取任何防護措施和使用個體防護用品，直接進入地坑盲目施救，造成事故死亡人數擴大。
??????? 3）協力檢修作業現場安全管理缺失。
??????? 江都建設集團南京分公司南鋼項目部安全生產規章制度不落實，作業現場安全管理缺失，安全操作規程不認真執行，對進入有限空間作業不辨識危險有害因素、未進行安全技術交底、未辦理作業許可、未采取檢測氧含量等安全措施、未安排監護人實施現場監護，對作業人員未開展針對性的事故應急救援知識培訓教育，致使檢修工人違章作業，實施救援人員不采取任何防護措施和使用個體防護用品盲目施救。 2014 年度冶金企業事故統計與案例匯編 54
??????? 4）協力檢修作業現場安全監管不到位。
??????? 煉鋼廠安全生產責任制履行不力，在廠分管安全負責人、安全管理部門負責人缺少的情況下，未及時調整、配備，相關責任人員有章不循，對有限空間作業、協力檢維修作業等安全規章制度落實不到位，協力檢維修現場監護不落實，對協力檢維修作業人員違規操作的情況，不檢查，不制止，工作敷衍了事。
??????? 事故性質：
??????? 這是一起作業人員違章作業、救援人員盲目施救、檢修作業現場安全管理缺失、安全監管不到位而造成的較大生產安全責任事故。