企業名稱

中國鋁業青海分公司

發生事故時間

2008年4月10日

傷亡人數

1人死亡

生產過程

碳素生產

直接經濟損失

11? 萬元

間接經濟損失

萬元

事故經過：

4月8日，炭素廠煅燒車間馬主任簽發“三期煅前北斗提棘輪故障”設備消缺單，4月9日簽發“三期煅前南斗提皮帶過長，經常刮傷料斗”設備消缺單，要求檢修車間進行處理。

??? 4月10日下午14點左右，煅燒車間馬主任給檢修車間何主任打電話，要求盡快處理2臺斗提故障。14：30分左右，楊某、王某到煅前七樓北斗提處處理棘輪故障，約14：50分左右，煅燒車間操作工杜某來現場配合檢修，大約16：00左右，北斗提棘輪故障處理完畢，就給操作工杜某說，故障已處理完了，并將南側斗提控制開關打到中間停止狀態。隨后檢修車間何主任、楊某、王某三人就開始從七樓往下走，操作工杜某從空中皮帶廊去班組準備交接班，操作工杜某走到空中皮帶廊碰到接班操作工郭某，杜某說，北側斗提已檢修試車完了。操作工郭某到七樓斗提控制箱處，開始接班前的檢查試車，先試北斗提，然后試南斗提。

??? 此時檢修車間何主任、楊某、王某三人走到1樓時，楊某提出到地坑，檢查南側斗提皮帶過長的故障情況，何說已查看過了，明天再處理。楊某堅持要看一下能否調整皮帶松緊。隨后三人下到斗提地坑，王某打開南側斗提觀察口，先查看斗提間隙情況，然后，楊某去查看斗提間隙情況，此時該南斗提突然啟動，楊某瞬間被卷入斗提機內，何主任和王某立即將楊某往外拉，同時王某呼喊停機，并用扳手敲打斗提外殼，這時斗提停了下來，何某和王某將楊某從斗提機內拉了出來。一看頭部受傷，已經沒有呼吸，人已死亡。

事故原因：

1.檢修車間楊某在未辦理停電手續，未懸掛“正在檢修、嚴禁合閘”警示牌情況下，違章進入斗提箱內檢查設備，是導致本起事故的直接原因。

2.煅燒車間操作工郭某違反關于設備開車前檢查和安全確認的有關規定，盲目啟動南斗提，也是導致本起事故的直接原因。

3.檢修車間何主任、王某同時參與了對南斗提的檢查，未對楊某的違章行為予以制止或提醒，是導致事故發生的間接原因。

4.煅燒車間生產班長李某，沒有認真組織開展班前檢查活動，職工沒有到現場進行全面檢查，是造成事故發生的一個間接原因。

5.煅燒車間生產班長朵某沒有認真執行交接班制度，在本班成員杜某未到崗的情況下，就匆忙下班，也是導致事故發生的一個間接原因。

6.煅燒車間生產班操作工杜某交接不清，也是導致事故發生的一個間接原因。

7.檢修車間安全管理存在嚴重問題，導致檢修人員沒有與生產班組進行溝通，就直接進行生產現場作業，且在檢修時，沒有懸掛標志牌，又隨意進行檢查作業，是事故發生的重要原因。

8.煅燒車間日常安全管理存在漏洞，班組交接工作流于形式，員工確認制執行不到位，也是導致事故發生的重要原因。

9.炭素廠在生產、檢修工作中，對安全生產管理不嚴，要求不細，制度不落實，也是導致事故發生的重要原因。

事故責任及處理情況：

一、事故責任分析

1.檢修車間楊某違反《分公司安全生產管理規定》及《斗提提升機安全技術操作標準》關于“檢查斗提機時人員不要將頭、手伸進轉動部位和斗提內，以防機械傷人”的要求，且未辦理停電手續，未懸掛“正在檢修、嚴禁合閘”警示牌情況下，違章進入斗提箱內檢查設備，對此起事故負直接責任。

2.煅燒車間操作工郭某違反《斗式提升機安全技術操作標準》和《炭素廠安全生產確認制及細則》關于試車前聯系相關單位、人員做好試車準備以及設備開車前檢查和安全確認的有關規定，盲目啟動南斗提，對此起事故負直接責任。

3.檢修車間何主任，身為車間領導不能制止員工楊某嚴重違章行為。違反《分公司安全生產責任制關于 “…嚴格要求員工執行各項安全規程,使安全工作經常化、制度化…”之規定，對此起事故負主要責任。

4.檢修車間鉗工王某未能及時提醒楊某違章行為，違反《分公司安全生產責任制》關于“按時認真進行巡回檢查，發生異常情況及時處理和報告”之規定，對此起事故負重要責任。

5.煅燒車間生產班班長李某，沒有認真組織開展班前檢查活動，違反《分公司安全生產檢查制度》關于“班組長要組織進行班前檢查和班中檢查”之規定，對此起事故負重要責任。

6.煅燒車間生產一班班長朵某沒有認真執行交接班制度，違反《分公司安全生產責任制》關于“做好班前班后的檢查，發現問題及時解決和上報，做好記錄并認真交接”之規定，對此起事故負重要責任。

7.煅燒車間生產一班操作工杜某交接不清，違反《分公司安全生產責任制》關于“精心操作，嚴格執行工藝紀律和操作紀律，做好各項記錄。交接班必須交接安全情況，交班要為接班創造良好的安全生產條件”之規定，對此起事故負有一定責任。

8.檢修車間安全員何某、煅燒車間安全員杜某對檢修、作業現場監督檢查不力，未能及時發現存在的安全隱患，對此起事故負有一定責任。

9.檢修車間安全管理存在嚴重問題，未能及時發現檢修人員隨意進入生產車間作業現場的安全隱患，違反《分公司安全生產責任制》關于“經常檢查現場，及時發現和消除各種隱患”之規定，檢修車間領導對此起事故負有重要管理責任。

10.煅燒車間安全管理存在漏洞。未能及時發現交接班工作中存在的“員工沒有參加班后會以及班前檢查流于形式等”安全隱患，違反《分公司安全生產檢查制度》關于“各單位領導應積極深入現場，對基層安全生產工作進行指導、督促，經常檢查巡視各生產崗位，幫助他們解決安全生產中存在的問題”之規定，煅燒車間領導對此起事故負有重要管理責任。

11.炭素廠安全環保科、設備科對操作作業、檢修作業監督檢查不力，安全環保科科長、設備科科長對此起事故負有重要管理責任。

12.炭素廠在生產、檢修工作中，未及時發現檢修作業、生產作業不執行安全生產確認制等情況，分廠領導對此起事故負有管理責任。

13.安全環保部對員工違章作業監督檢查不力，根據分公司《安全生產責任制》關于“…參與制定、審定安全技術操作規程，并監督檢查其執行情況”之規定，對此起事故負有一定管理責任。

14、裝備能源部對檢修作業監督檢查不力，根據分公司《安全生產責任制》關于“貫徹執行國家及上級部門關于設備設計制造、檢修、維護保養及施工方面的安全規定和標準，做好主管業務范圍內的安全工作…”之規定，對此起事故負有一定管理責任。

二、事故處理：

1.檢修車間楊某違反《安全生產管理規定》及《斗式提升機安全技術操作標準》關于“檢查斗提機時人員不要將頭、手伸進轉動部位和斗提內，以防機械傷人”之規定，未辦理停電手續，且未懸掛“正在檢修、嚴禁合閘”警示牌情況下，違章進入斗提箱內檢查設備，對此起事故負直接責任。鑒于本人已經死亡，不再追究其相關責任。

2．煅燒車間操作工郭某違反《斗式提升機安全技術操作標準》和《炭素廠安全生產確認制及細則》關于“試車前聯系相關單位、人員做好試車準備以及設備開車前檢查和安全確認”之規定，盲目啟動南側斗提，對此起事故負直接責任。對郭某予以辭退。

3．檢修車間副主任何某，身為車間領導未能及時制止員工楊某嚴重違章行為，違反《安全生產責任制》關于“…嚴格要求員工執行各項安全規程,使安全工作經常化、制度化…”之規定，對此起事故負主要責任。給予何某行政記大過處分，并扣發6個月獎金。

4．檢修車間王某未能及時制止楊博違章行為，違反《安全生產責任制》關于“按時認真進行巡回檢查，發現異常情況及時處理和報告”之規定，對此起事故負重要責任。給予王某行政記過處分，并扣發4個月獎金。

5．煅燒車間生產三班班長李某，沒有認真組織開展班前檢查活動，違反《安全生產檢查制度》第十九條關于“班組長要組織進行班前檢查和班中檢查”之規定，對此起事故負重要責任。給予李某行政警告處分，并扣發3個月獎金。

6．煅燒車間生產一班班長朵某沒有認真執行交接班制度，違反《安全生產責任制》第四十四條第二款“做好班前班后的檢查，發現問題及時解決和上報，做好記錄并認真交接”之規定，對此起事故負重要責任。給予朵某行政警告處分，并扣發3個月獎金。

7．煅燒車間生產一班杜某交接不清，違反《安全生產責任制》關于“精心操作，嚴格執行工藝紀律和操作紀律，做好各項記錄。交接班必須交接安全情況，交班要為接班創造良好的安全生產條件”之規定，對此起事故負有一定責任。給予杜某通報批評，并扣發1個月獎金。

8．檢修車間安全員何某、煅燒車間安全員杜某對檢修、作業現場監督檢查不力，未能及時發現存在的安全隱患，對此起事故負有一定責任。給予何某、杜某通報批評，并各扣發2個月獎金。

9．檢修車間安全管理存在嚴重問題，未能及時發現檢修人員隨意進入生產車間作業現場的安全隱患，違反《安全生產責任制》關于“經常檢查現場，及時發現和消除各種隱患”之規定，炭素廠檢修車間黨支部副書記兼副主任王某、副主任朱某對此起事故負有重要管理責任。給予王某行政記過處分，并扣發6個月獎金；給予朱某行政警告處分，并扣發3個月獎金。

10．煅燒車間安全管理存在漏洞，未能及時發現交接班工作中存在的“員工沒有參加班后會以及班前檢查流于形式”等安全隱患，違反《安全生產檢查制度》關于“各單位領導應積極深入現場，對基層安全生產工作進行指導、督促，經常檢查巡視各生產崗位，幫助他們解決安全生產中存在的問題”之規定，煅燒車間主任曹某、黨支部書記兼副主任張某、車間副主任馬某對此起事故負有重要管理責任。給予曹某、張某、馬某行政警告處分，并各扣發4個月獎金。

11．炭素廠安全環保科、設備科對操作作業、檢修作業、交接班工作監督檢查不力，安全環保科副科長李某、設備科科長楊某對此起事故負有重要管理責任。給予李某行政記過處分，并扣發4個月獎金；給予楊某行政警告處分，并扣發4個月獎金。

12．炭素廠在生產、檢修工作中，未及時發現檢修作業、生產作業不執行安全生產確認制等情況，總經理助理兼炭素廠廠長何某、黨總支書記兼副廠長費某、副廠長王某、趙某對此起事故負有管理責任。給予炭素廠通報批評，并扣發當月50％獎金；給予何某行政警告處分，并扣發12000元獎金；給予費某、王某、趙某行政警告處分，并各扣發10000元獎金。

13．安全環保部對員工違章作業監督檢查不力，根據《安全生產責任制》關于“…參與制定、審定安全技術操作規程，并監督檢查其執行情況”之規定，對此起事故負有一定管理責任。給予安全環保部經理馬某通報批評，并扣發3000元獎金；給予安全環保部安全科科長張某、安全環保部安全科副科長袁某通報批評，并各扣發1個月獎金

14.裝備能源部對檢修作業監督檢查不力，根據《安全生產責任制》關于“貫徹執行國家及上級部門關于設備設計制造、檢修、維護保養及施工方面的安全規定和標準，做好主管業務范圍內的安全工作…”之規定，對此起事故負有一定管理責任。給予裝備能源部經理尤某、安全環保部副經理阮某通報批評，并各扣發2000元獎金；給予裝備能源部設備科科長鄭某通報批評，并扣發1個月獎金。

防范措施：

1.在全分公司開展為期三個月的專項安全檢查活動，全面查找各項事故隱患，嚴厲查處各種習慣性違章行為，包括在作業中打手機、吸煙等不良行為。用鐵的紀律、鐵的手段、鐵的意志對違章者進行重罰，對違章者所處班組、車間等有關責任人一并扣罰，對屢次違章者按照分公司相關規定給予相應的行政處分。特別是對管理人員就員工違章作業熟視無睹的失察行為要加倍處罰。

2.各單位從現在開始重新梳理安全技術操作標準和作業程序，安排專人負責對安全技術、設備操作標準及作業程序的修訂、補充、完善，要求各工種、崗位作業中的每一道工序必須都要有完善的安全技術操作標準。同時開展員工“全員規程達標”活動，每名員工都要熟知本崗位的安全技術操作標準，熟知本崗位存在的危險因素以及控制措施。

3.廣泛開展員工培訓教育活動，通過班組活動、知識競賽、學習會、安全培訓等各種形式，開展安全警示教育活動，不斷提高員工安全素質，同時進一步開展員工的事故反思教育工作，組織職工結合“1.23”、“4.10”事故撰寫文章，內容以“我應該吸取什么樣的經驗教訓”和“以后我在工作中如何確保安全”等，談感想、談體會、談認識，讓每一名員工從事故中吸取經驗教訓，真正做到“四不傷害”。

4.全面排查設備設施檢修（故障處理）、檢查、維護過程中存在的各類事故隱患。重點對各類設備安全防護裝置是否齊全有效、檢修作業過程是否有不良操作傾向等。同時設置安全缺陷曝光臺，利用《青鋁報》、《閉路電視臺》、《內部局域網》、《安全簡報》等媒介，公開公布各種安全隱患。

5.全面開展全員安全承諾活動，讓承諾書走進家庭，讓員工、員工家屬共同承諾，以此形成人人查找事故隱患，人人爭當安全先進的良好氛圍。