2006年2月20日10時20分左右，某石油管理局建設集團化建公司所屬球罐公司在對該局化工集團甲醇分公司合成氨裝置火炬系統進行檢修作業時，發生氮氣窒息事故，造成3人死亡。
??????? 一、事故經過
??????? 該石油管理局化工集團甲醇分公司合成氨裝置設計生產能力為5萬噸／年液氨，合成氨裝置火炬系統由該局建設集團化建公司球罐公司承建。2005年11月試投產運行，2006年1月1日，由于天然氣原料供應不足，合成氨裝置停車，系統進行吹掃、置換，并充氮保護。2月19日，甲醇分公司合成氨車間在對裝置檢查過程中，發現火炬系統部分伴熱管線有凍堵泄漏現象。
??????? 2006年2月20日上午，化建公司球罐公司經理馬某等4人，按照甲醇分公司合成氨車間要求，到該裝置檢查火炬系統伴熱管線凍堵泄漏情況，在查看臥式阻火器水封罐蒸汽伴熱管線時，發現水封罐地坑內存有約500mm深的積水。10時20分左右，拆卸開水封罐人孔蓋準備查看臥式阻火器水封罐內是否有泄漏，球罐公司項目副經理余某在既不知道罐內有何介質，又沒有檢測分析的情況下，違章進入罐中，當即暈倒在罐內。在人孔處的球罐公司技術員趙某發現余某暈倒后，立即下到罐內救人，隨即又暈倒在罐內。此時，在罐上的馬某大喊“快救人”，并拿起繩子進入罐內救人，也暈倒在罐內。電焊工史某見狀立即跑去找人，撥打了“120”和“119”電話，并向上級有關部門進行匯報。
??????? 消防隊員和1 20救護人員將馬某等3人從罐內救出，經醫院搶救無效死亡。法醫鑒定，3人均為氮氣窒息死亡。
??????? 二、事故原因
??????? （一）直接原因
??????? 臥式阻火器水封罐內充滿氮氣，造成進入罐內的馬某、余某、趙某窒息并迅速昏迷，導致死亡。
??????? （二）間接原因
??????? 1、進罐前，沒有辦理進罐許可手續、未進行檢測分析、沒有采取任何防護措施。
??????? 2、出現險情后，在未采取有效防護措施的情況下，盲目進入罐內救人，導致事故擴大。
??????? （三）管理原因
??????? 1、臨時性檢維修項目生產組織混亂。合成氨車間沒有下達書面檢維修項目任務通知單，沒有對現場進行技術交底，也沒有告知安全注意事項。球罐公司在施工作業前沒有按生產程序報告并自行組織進罐檢查，也沒有按照化工檢修項目要求辦理進罐許可手續。
??????? 2、建設單位現場管理混亂。合成氨車間對進入化工裝置區人員管理不嚴格，火炬系統大門不鎖，外來人員進入火炬系統無人登記、阻攔；水封罐充氮氣保護未用螺栓把緊人孔，未設置安全警示，整個施工作業無人監管，現場沒有明顯安全標識。（化工集團《內部治安保衛工作管理規定》第三十三條規定，施工單位施工前，憑公司（集團）所屬各單位施工主管部門簽發的《施工作業審批單》、《安全施工作業許可證》，到經保大隊辦理各種證件，方可進入施工。第三十七條規定，出入施工、建設、檢維修區域人員，需辦理所在區域的“施工通行證”或“臨時通行證”，憑證出入，出入門崗要主動出示。）
??????? 3、施工單位規章制度執行不嚴格。球罐公司人員安全意識淡薄，對施工作業過程中存在的危害沒有進行識別、評估，未采取有效的風險控制和削減措施。在進入水封罐前沒有申請辦理進入有限空間安全作業證，未對有毒有害氣體采樣分析，沒有采取防護措施。違反化建公司《安全技術操作規程及執行標準》中的“進入容器、地溝或窖井等有限空間內進行施工作業，作業前應對易燃、易爆、有害氣體進行分析并辦理作業許可證，與容器相連的管道應采取隔離措施。作業時應佩戴相應的防護用具，配備足夠的照明，并設專人監護。”等有關規定，以及《石油化工檢修現場安全管理制度》和《特殊作業報告制度》對進入有限空間作業的安全管理程序和要求。也違反甲醇分公司《安全管理規章制度》中關于裝置、設備停工檢修和搶修的安全管理要求。
??????? 4、基層干部集體違章。球罐公司領導違章組織生產，違規進入罐內作業，盲目進行施救，導致事故的發生和擴大。合成氨車間領導對安全工作重視不夠，違反規定，對現場失控漏管。
??????? 三、事故性質及責任追究
??????? （一）事故性質
??????? 中油集團公司本著“四不放過”原則，經過深入分析認定：該起事故為重大安全生產責任事故。
??????? （二）責任追究
??????? 事故發生后，該局按照中油集團公司強化安全生產七項措施，先行免去了化建公司、甲醇分公司二個單位行政正職的職務，接受事故調查。該起事故共有8人受到行政處分，2人被撤職，1人被行政記大過，4人被行政記過，1人被行政警告，其中，受到處理的處級干部4名，科級干部4名。
??????? 四、事故教訓
??????? （一）基層管理人員安全技術素質較低，安全意識淡薄。
??????? 必須加大對基層管理人員的安全培訓教育，切實提高基層管理人員的安全生產素質，落實安全生產責任，嚴肅處理基層管理人員違章，完善對基層管理人員的監督約束機制。
??????? （二）化工裝置和危險區域管理不嚴。
??????? 必須嚴格按照國家規定設置明顯的警示標識。建設單位必須加強對外來人員進入危險區域的管理，按規定進行安全教育，做好出入登記，對施工作業現場要安排專人進行安全監管。
??????? （三）施工現場安全管理混亂。
??????? 必須強化施工現場的安全管理，嚴格執行各項安全規章制度，嚴格落實各項操作規程。對化工裝置區域的所有施工作業，尤其是臨時檢維修項目，建設單位和施工單位都要按照程序辦事，對特殊作業必須辦理作業許可。
??????? （四）建設單位和施工單位責任不清、任務不明。
??????? 在涉及甲乙雙方或多方的作業施工及煉化裝置的檢維修施工等作業時，必須簽訂安全合同或安全協議，制定施工方案，按程序對施工方案進行確認，明確各方責任義務。在生產作業過程中，雙方要認真履行安全合同，嚴格貫徹執行安全生產有關規定，強化勞動用工管理，確保安全施工。
??????? （五）沒有實施風險的動態管理。
??????? 在施工作業前，必須切實加強風險評估管理、檢維修方案管理，制定突發事故應急預案，對可能存在的危險源及作業風險要進行全面細致的辨識分析。建設單位要向施工作業方進行安全交底，施工單位要制定檢修施工方案。
??????? （六）作業許可制度落實不到位。
??????? 必須嚴格執行各類作業票審批制度，加強各項作業的安全管理。進入有限空間作業要履行審批程序和手續，辦理作業票。在生產施工作業開工前，要對制定的安全防范措施逐項進行檢查確認，在施工作業場所滿足施工作業安全條件、符合施工方案要求時，方可開工作業，并簽字備案。建設單位要對施工作業項目的施工作業過程和各項規章制度的落實情況認真履行責任主體的義務，監管到位。
??????? （七）員工的應急能力和自我防護意識不足。
??????? 必須加強對員工應急防護知識的培訓，大力提高員工的應急能力。在異常條件下能采取有效的應急救護措施，避免事故擴大。
??????? 五、防范措施
??????? （一）建設單位作為危險化學品生產單位，要認真貫徹落實安全生產有關規定，深刻汲取教訓，采取有力措施，加大危險化學品生產過程中的監督管理。
??????? 1、要認真查找基層安全管理上存在的問題，加大對車間危險區域的安全管理力度，強化對生產檢修過程的監督檢查，嚴格執行各項安全生產規章制度，確保化工裝置安全運行。
??????? 2、要按照HSE管理體系要求，加大對化工裝置區域施工作業項目的安全管理，編制臨時檢修項目任務書，明確臨時檢修項目負責人，認真進行檢修安全技術交底，現場派駐專職安全監督，確保嚴格執行安全管理程序和各項規章制度。
??????? 3、要加大對生產作業現場的安全管理力度，對危險、危害部位必須設置明顯的警示標識，履行告知義務，防止外來人員進入危險區域受到傷害。
??????? （二）施工單位要加強各項規章制度的貫徹落實，強化基層員工安全教育培訓，提高員工的安全意識和自我保護意識。
??????? 1、要認真實施HSE“兩書一表”，對施工作業過程中存在的危害要進行全面識別、評估，實行動態風險管理，采取有效的風險控制和削減措施，并對風險控制和削減措施進行確認，在安全生產條件不明的情況下禁止作業。
??????? 2、要強化施工作業過程的監督管理，加大對施工作業過程的安全監管力度，嚴厲查處施工過程中的違章行為，尤其是要嚴厲查處基層管理人員帶頭違章作業和違章指揮行為。嚴格執行勞動紀律和操作規程，杜絕生產組織的隨意性。
??????? 3、要加大基層員工的安全培訓教育，開展有針對性的培訓，加強培訓考核，提高培訓質量，普及應急急救知識，提高員工的安全素質、自我防護意識和處理突發事件的能力。
??????? （三）甲乙雙方在涉及甲乙雙方或多方的作業施工及煉化裝置的檢維修等作業，施工作業前要簽訂安全合同或安全協議，明確各方的責任和義務。
??????? 1、在檢維修項目作業前，尤其是臨時檢維修項目，要切實加強風險評估管理、檢維修方案管理和制定突發事故應急預案，對可能存在的危險源及作業風險要進行全面細致的辨識分析。建設單位要向施工作業方提供生產工藝流程、工藝指標狀態和物料危險性等情況，提供安全的工藝和環境條件及對施工方進行安全交底，制定檢修作業方案。施工單位要對建設單位作業點的生產工藝情況和安全狀況進行全面了解，制定檢修施工方案，并有權要求建設單位提供安全的施工作業環境。
??????? 2、在施工作業過程中，要嚴格落實各項安全管理措施，嚴格執行作業票證制度。對制定的安全防范措施逐項進行檢查確認，確保施工作業場所滿足施工作業安全條件，并簽字備案。建設單位要為施工作業方提供安全的作業條件，確認各項措施落實后，開具作業票，并加強作業過程中的安全監督。施工單位要在確認安全措施全部落實的情況下，認真履行施工作業程序，要嚴格遵守建設單位的有關安全管理規定，嚴格按照施工方案組織施工，對不具備安全條件的任何作業都有權并應該堅決予以拒絕。
??????? （四）各單位要舉一反三，認真吸取事故教訓，查找本單位在安全管理上的漏洞和不足，結合落實集團公司“安全環保基礎年”活動，抓好各項安全生產工作。
??????? 1、各單位要普遍開展一次安全生產專項檢查，對照各項安全生產管理規定，逐條、逐項找差距，進一步落實各項安全生產管理制度、安全責任和安全管理措施。
??????? 2、各單位要結合集團公司“安全環保基礎年”活動和安全文化建設工作，強“三基”，反“三違”，扎扎實實抓好各項安全生產工作，堅決杜絕各類事故的再次發生。
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