“3?27”窒息事故
2004年3月27日,某石油管理局試油公司124試油分公司在駐霍10井野外生活基地發生了一起有毒煙霧引起的窒息事故,造成1人死亡,直接經濟損失139278.62元。
??????? 一、事故經過
??????? 某石油管理局試油公司124試油分公司,下設3個生產班組。由于新疆北部地區冬季嚴寒、積雪,每年11月底左右都全面停止施工,進入冬停階段,留守人員看守野外生活基地,待來年3-4月份再上人員、設備開始進行施工作業,歷年來也未發生過任何事故。
??????? 2003年7月,124試油分公司開始承擔霍10井的施工任務,霍10井位于新疆準噶爾盆地,沙灣縣境內,距離沙灣縣20公里,距離公司基地165公里,地形以丘陵為主,靠近天山山脈,冬季寒冷,最低氣溫在-37℃,年降雨量豐富。11月底進入冬停階段,指揮部1人、124試油分公司職工2人、生活服務人員1人、發電工2人、值班車輛1輛看守霍10井野外生活基地。
??????? 2004年3月26日晚7時30分大家一起吃飯,飯后由于天氣寒冷各自回宿舍休息。27日凌晨0時30分左右,值班司機王某在廁所碰見陳某并打了招呼(王問:你為什么還不睡覺?陳答:馬上睡覺。),未發現陳某有什么異?,F象。
??????? 2004年3月27日6時10分左右,在霍10井野外生活基地,試油公司作業二分公司發電工耿某巡回檢查發電機,返回宿舍路過陳某所居住的03-186號宿舍時,發現宿舍門縫有煙霧冒出并有很大的煙味,耿某敲門未聽到回答,隨即把野外生活基地管理員魏某叫醒,拿了鑰匙將門打開,這時一股濃煙沖出并發現室內被褥及地板在燃燒,立即呼救,關掉電源,用滅火器將火撲滅,此時指揮部指揮文某、124試油分公司職工王某、管理員魏某等都到達現場,發現124試油分公司職工陳某頭朝內趴在地上,被子掉在地上。6時20分,把陳某送往臨近的安集海醫院,經醫生診斷證實陳某因窒息死亡。
??????? 二、事故原因
??????? 事故現場勘察發現:①被子50%燒毀,褥子98%燒毀,海綿墊子中部40%燒毀。地板有3處被火灼燒的痕跡。②床頭柜左角處有一盒香煙,一個打火機。③電路、電源插座、插頭及電器設施均完好。
??????? (一)直接原因
??????? 陳某臥床吸煙且未將煙頭熄滅,睡著后煙頭將被子、褥子及海綿墊子引燃,產生有毒的煙霧造成陳某窒息死亡。
??????? (二)間接原因
??????? 野營房在寒冷季節,不能開窗戶通風,夜間著火不易被發現,也無煙霧報警系統,設備、設施本質不安全。
??????? (三)管理原因
??????? 1、安全管理還存在漏洞,管理制度還需要進一步的完善。各項規章制度內都沒有‘野營房內禁止吸煙’或‘禁止臥床吸煙’等規定,也未對人員的住宿進行規定,管理制度不完善。
??????? 2、對外部市場安全管理的重視程度不夠,還有待于進一步加強。員工未意識到臥床吸煙易引起火災事故的危害,安全意識和自我保護意識差。
??????? 三、事故教訓及防范措施
??????? (一)安全教育培訓工作不到位,員工的安全意識和自我保護的意識還需進一步加強。
??????? 因此,要強化培訓,把加強員工的安全意識和自我保護意識始終貫穿于公司教育、培訓的整個過程,只有全員安全意識提高了,安全這根弦繃緊了,才能做到員工本身的安全。這次事故雖然不是發生在施工現場,但也帶來了深刻的教訓:就是要把安全理念貫穿到生產、生活的每一個環節,HSE工作應進一步細化。
??????? (二)安全管理存在漏洞,有關駐外基地管理制度需要進一步完善。
??????? 1、要統一安排住宿:野外基地集中統一安排住宿,禁止一個人單獨住一個房間的現象,以便員工在休息時能相互照應。安排人員統一檢查,負責監督檢查住宿情況。
??????? 2、野營房內禁止臥床吸煙:在野營房住宿人員嚴禁臥床吸煙。加強對住宿人員的宣傳、講解。使人人熟知共同遵守,并及時檢查執行情況。
??????? 3、杜絕不良行為:在野營房住宿人員,禁止將床頭鐵管當煙灰缸使用,禁止亂扔煙頭,杜絕不良習慣和行為。
??????? 4、改進住宿條件:對在用的沙漠公寓安裝煙霧報警系統。新采購、建造沙漠公寓時,增加此項功能。
??????? 5、強化野外基地的HSE管理:制定“禁止臥床吸煙”和“禁止亂扔煙頭”標志,配置到各野營房,隨時提醒員工注意防火,實施人性化管理。
???????