一、事故經(jīng)過：
2015 年9 月21 日上午，儀控分廠靳冬冬、袁野帶領(lǐng)阜新工程公司檢修人員李強(qiáng)、康文霏對(duì)液氨B 球罐
頂部伺服液位計(jì)（LT-634CL002B）進(jìn)行校驗(yàn)工作，因?qū)π枰斎胨欧何挥?jì)的實(shí)際安裝位置高度參數(shù)不清楚，也沒有查閱到伺服液位計(jì)的實(shí)際安裝位置高度參數(shù)，于下午15 時(shí)40 分，到液氨A 球罐實(shí)地查看確認(rèn)（靳冬冬等四人認(rèn)為液氨A、B 球罐安裝位置高度參數(shù)應(yīng)該相同）。到達(dá)液氨A 球罐確認(rèn)查看數(shù)據(jù)后，靳冬冬要求阜新檢修人員打開液位計(jì)后蓋，想看看內(nèi)部結(jié)構(gòu)，16 時(shí)17 分許，當(dāng)李強(qiáng)打開后蓋的第5 根螺栓（共有8根螺栓）時(shí)，氨氣噴出發(fā)生了泄漏，在現(xiàn)場的靳冬冬等四人迅速撤離氨罐。
16 時(shí)15 分，氣化分廠中控室主操張延博監(jiān)控發(fā)現(xiàn)液氨A 球罐634CL002A 示數(shù)失準(zhǔn)，立即通知儀表人
員，回復(fù)說現(xiàn)場正在查看參數(shù)，很快會(huì)恢復(fù)。16 時(shí)18 分，中控室報(bào)警區(qū)域系統(tǒng)報(bào)警盤液氨球罐氣體探測報(bào)
警監(jiān)控發(fā)出了報(bào)警信號(hào)，張延博立刻報(bào)告了副班長王振偉，班組人員迅速佩戴防護(hù)器材去現(xiàn)場查看。
16 時(shí)20 分，靳冬冬電話通知?dú)饣謴S中控室主操張延博，說現(xiàn)場液氨A 球罐液位計(jì)法蘭有泄漏情況，
需要通知調(diào)度聯(lián)系氣防、消防到現(xiàn)場，隨后向儀控分廠氣化儀表班班長張敬中匯報(bào)說，巡檢A 球罐伺服液
位計(jì)儀表時(shí)發(fā)現(xiàn)泄漏，張敬中立即向儀控分廠高級(jí)主管曲建振做了匯報(bào)。氣化分廠中控主操張延博接報(bào)后
立即將此情況電話匯報(bào)調(diào)度室，調(diào)度迅速通知消防、氣防出警，同時(shí)通知公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、生產(chǎn)部、應(yīng)急中
心等相關(guān)部門，啟動(dòng)了公司級(jí)應(yīng)急救援預(yù)案。公司副總經(jīng)理吳彪擔(dān)任現(xiàn)場應(yīng)急搶險(xiǎn)總指揮，首先采取了警
戒、疏散、隔離、霧化稀釋泄漏點(diǎn)等措施，在了解發(fā)生泄漏的真實(shí)情況后，17 時(shí)25 分通過采取了緊液位計(jì)
后蓋螺栓，泄漏得到了有效控制，18 時(shí)15 分通過關(guān)閉了液位計(jì)下手閥，徹底控制消除了泄漏源。經(jīng)確認(rèn)再
無泄漏后，經(jīng)過現(xiàn)場洗消和清理，現(xiàn)場解除警戒，應(yīng)急關(guān)閉，結(jié)束救援搶險(xiǎn)。
一、原因分析：
（一）直接原因：
1.違章指揮、違章作業(yè)是造成本次液氨泄漏事故發(fā)生的直接原因。
2.儀控作業(yè)人員對(duì)可能發(fā)生危害辨識(shí)不清，未采取可靠的隔離措施即開始檢修工作，是造成本次事故發(fā)
生的另一直接原因。
（二）間接原因：
1.儀控分廠、阜新工程公司作業(yè)管理不嚴(yán)格，檢維修作業(yè)存在隨意性，在液氨球罐重大危險(xiǎn)源上檢修儀
控設(shè)備，未經(jīng)審批同意，未辦理檢修工作票。
2.儀控分廠、阜新工程公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不夠，有關(guān)責(zé)任人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)中存在的危
險(xiǎn)有害因素辨識(shí)不清或未進(jìn)行辨識(shí)，防范措施嚴(yán)重缺失，對(duì)作業(yè)中可能發(fā)生氨氣泄漏的危險(xiǎn)，未采取應(yīng)對(duì)
防護(hù)措施，對(duì)氨氣的危害程度認(rèn)識(shí)不清。
3.儀控分廠、阜新工程公司有關(guān)責(zé)任人員專業(yè)知識(shí)不足，對(duì)伺服液位計(jì)結(jié)構(gòu)、原理、參數(shù)不掌握。
4.發(fā)生泄漏事故后，現(xiàn)場當(dāng)事人靳冬冬、袁野、李強(qiáng)、康文霏沒有將發(fā)生泄漏的真實(shí)原因及時(shí)、準(zhǔn)確上
報(bào)是造成本次泄漏事故應(yīng)急處置相對(duì)緩慢的原因。
三、防范措施：
（一）現(xiàn)場作業(yè)管理有待加強(qiáng)，特別是危險(xiǎn)性較大的重大危險(xiǎn)源、關(guān)鍵裝置、重點(diǎn)部位更需加強(qiáng)管理，
要堅(jiān)決杜絕無證、無票未經(jīng)審批的作業(yè)發(fā)生，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅考核，絕不姑息。
（二）員工的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)有待提高。液氨球罐屬于公司的一級(jí)?；分卮笪ｋU(xiǎn)源，儲(chǔ)存的介質(zhì)液氨，
對(duì)人體具有較強(qiáng)的腐蝕性，噴濺在人體上易造成凍傷，擴(kuò)散后的氨氣屬于毒性、易燃易爆氣體，應(yīng)加強(qiáng)員
工的安全教育培訓(xùn)，提高員工對(duì)危險(xiǎn)介質(zhì)危險(xiǎn)特性的認(rèn)知，提高員工防范事故風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急處置的能力。
（三）各級(jí)各類員工的專業(yè)知識(shí)有待提高。沒有過硬的專業(yè)知識(shí)作支撐，危害辨識(shí)就無法實(shí)現(xiàn)，安全
就難于保障。
（四）應(yīng)急反應(yīng)處置能力需要進(jìn)一步加強(qiáng)、提高。一是應(yīng)急力量、隊(duì)伍反應(yīng)不夠迅速，到位后進(jìn)入戰(zhàn)
斗狀態(tài)相對(duì)緩慢；二是應(yīng)急各專業(yè)小組協(xié)調(diào)還需加強(qiáng)，職責(zé)還需進(jìn)一步明確；三是信息傳遞不暢，沒有發(fā)
揮專用通信、通話設(shè)備作用，信息聯(lián)絡(luò)傳達(dá)有待提高；四是警戒、疏散、隔離不夠快速、準(zhǔn)確。五是應(yīng)急
搶險(xiǎn)裝備、設(shè)施的日常維護(hù)保養(yǎng)需要加強(qiáng)，確保應(yīng)急時(shí)能夠發(fā)揮作用；六是應(yīng)急隊(duì)伍、員工正確使用應(yīng)急
搶險(xiǎn)裝備、設(shè)施的能力需要加強(qiáng)。
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