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“7.24”京九線向塘站錯辦閉塞發(fā)車一般C9事故

1.事故概況
2014年7月24日10時14分,南昌局京九線X41076次貨物列車(DF4B型6472號,向塘機務段值乘)在向塘站發(fā)車作業(yè)時,車站值班員未核對列車運行計劃和調(diào)度命令,將本應開往西環(huán)線生米站方向的列車,錯誤開往京九線橫崗站方向,且在值乘司機開車前對列車運行方向表示異議后,車站仍堅持開往京九線橫崗站方向。值乘司機在未接到調(diào)度命令的情況下,盲目修改支線號。構(gòu)成鐵路交通一般C9事故。
2.事故原因
(1)向塘站車站值班員簽收“準許X41076次列車在向塘站至樂化普速場間由原京九徑路,改經(jīng)西環(huán)線運行,各站按現(xiàn)點運行”的命令后,未認真閱讀,也未打印并向助理值班員、信號員等傳達。辦理X41076次列車發(fā)車時,未核對列車運行計劃和調(diào)度命令,錯誤與京九線橫崗站辦理預告,并布置信號員開放信號。當司機告知X41076次列車應走西環(huán)線、助理值班員追問時,向塘站車站值班員仍不核對列車運行計劃、調(diào)度命令,盲目回復是橫崗方向。
(2)向塘機務段司機在無變更徑路調(diào)度命令的情況下,擅自修改支線號開車。
(3)南昌車務段橫崗站車站值班員在未核對列車運行計劃和調(diào)度命令的情況下,盲目同意了向塘站車站值班員X41076次列車預告。
3.事故責任
向塘西車站主要責任,追究向塘機務段同等主要責任,車務段重要責任。
4.事故教訓
(1)規(guī)章制度和作業(yè)標準不執(zhí)行。向塘、橫崗站車站值班員違反《技規(guī)》和《接發(fā)列車作業(yè)標準》,在簽收第12026號變更X41076次列車基本徑路的調(diào)度命令后,沒有認真閱讀命令內(nèi)容,也沒有打印并向助理值班員、信號員等傳達,辦理列車預告前,也未核對列車運行計劃,盲目辦理預告。向塘機務段司機違反《技規(guī)》規(guī)定,在無變更徑路調(diào)度命令的情況下,擅自修改支線號開車。
(2)管理制度落實不到位。向塘運轉(zhuǎn)車間交接班制度不落實,長期以來不按規(guī)定召開班前點名會,未組織作業(yè)人員學習調(diào)度日班計劃,也不對變更列車運行徑路的列車進行重點布置。向塘西站對向塘運轉(zhuǎn)車間長期以來不召開早生產(chǎn)交班會失察失管,造成當班人員對日班計劃,接發(fā)列車變更事項、施工安全重點不掌握。
(3)安全風險研判缺失。運輸處對頻繁調(diào)整列車運行徑路的安全風險排查不到位,西環(huán)線與京九線間因運輸需要經(jīng)常變更列車運行徑路,“7.1”調(diào)圖前日均變更8.4列,調(diào)圖后有增無減,日均變更達到8.9列,對如何優(yōu)化運輸組織,降低變更運行徑路列車頻次,及時阻斷調(diào)整變更列車運行徑路帶來的安全風險等方面缺少有效管控措施; 調(diào)度所沒有嚴格按照列車基本運行圖組織日常運輸工作,日班列車運行計劃制定不嚴謹,造成部分多徑路區(qū)段頻繁變更列車運行徑路,? 給現(xiàn)場接發(fā)列車防錯辦埋下安全隱患;向塘西站未針對多方向接發(fā)列車、機車進出庫換掛頻繁,列車運行圖調(diào)整后西環(huán)線列車運行密度加大,與京九線圖定的貨物列車經(jīng)常變更基本徑路等情況,認真研判多方向接發(fā)列車的安全風險,制定防錯辦安全卡控措施。
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