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“1.30”烏海站調車擠岔破壞進路C8類事故

1.事故概況
1月30日,呼和局包蘭線烏海站3調(包西機務段DF8B型5347號牽引)乘務員在單機轉線過程中,沒有執行調車聯控制度和確認調車信號機的顯示狀態,臆測行車,越過關閉的調車信號機擠壞道岔,并破壞了43002次列車接車進路,構成鐵路交通一般C8類事故。
2.事故原因
調車機乘務員在單機轉線作業過程中,未執行調車聯控和徹底瞭望、呼喚應答制度,不確認調車信號顯示的情況下盲目動車,越過關閉的信號機,將道岔擠壞并破壞了正常的接車進路。
3.事故責任
包頭西機務段全部責任。
4.事故教訓
(1)現場作業存在嚴重的假標準化問題。機車乘務員在單機轉線作業過程中,雖然在該調車信號機前一度停車,看似執行調車作業“三停兩確認”制度,但僅是走形式、擺樣子,在沒有對信號顯示狀態進行確認,也未進行調車聯控的情況下,盲目動車,特別是機車擠過道岔時,機車乘務員也沒有發現和聽到車下發出的異音,反映出機車乘務員在運行中精神狀態十分松懈。
(2)沒有發揮安全風險管控作用。包頭西機務段缺乏對同類事故風險研判的敏感性,沒有將涉及列車進路的調車作業納入安全風險控制項點進行重點防控,更沒有制定針對性的防范措施,致使聯控、確認信號等關鍵環節缺失。同時,烏海運用車間9臺調車機中有5臺機車均沒有安裝視頻監控裝置,無法對機車乘務員作業情況進行跟蹤監督,且管理干部對烏海站調車作業情況檢查極少。
(3)專業管理弱化,督導檢查不力。機務處對機務段邊遠車間安全管理、專項整治及安全大檢查中存在的問題,缺乏有效的監督檢查和指導幫促,導致一些邊遠車間管理薄弱。近兩年來,機務系統發生了3件行車事故,有2件發生在異地車間。尤其近三年多以來,鐵路局機務系統沒有發生調車作業事故,主觀上放松了調車安全管理。
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