1、事件經過
??????? （1）8月2日14:50時，當班值長許可開工由深圳中幫建設公司負責施工的重油化驗間屋頂補漏作業。工作票編號：廠務維2006-08-01，工作內容為：重油化驗間屋頂、四控樓＃11電子間頂棚、化水樓制水車間合縫墻漏水補漏。（包括二控樓110kV開關樓新老樓合縫補漏）。工作負責負責人：王壽品、楊中付。
??????? （2）8月4日下午，廠領導巡視中發現：施工人員在離地面3米左右處采用木板作為的脫鹽罐頂到重油化驗間屋頂的作業通道，搬運沙袋，且未采取有效防墜落措施；工作空間（屋頂）附近有疏水擴容器排汽口，未采取有效的隔離措施，存在疏水時燙傷人的可能性。為此，廠領導立即中止該項工作，并責成安技部查明原因并進行整改。
??????? 2、違規行為
??????? （1）深圳中幫建設總承包公司施工人員擅自借用重油處理線的樓梯當作其施工通道，而且在離地面3米左右處采用木板作為脫鹽罐頂到重油化驗間屋頂的作業通道，搬運沙袋，未采取有效防墜落措施；
??????? （2）在工作空間（屋頂）附近有疏水擴容器排汽口，該項工作期間未采取有效的隔離措施，存在疏水時燙傷人的可能性。
??????? （3）該項作業的工作許可人在許可工作中，沒有到現場與工作負責人同時檢查安措是否完備、也沒有詳細告知作業現場的危險點及注意事項。
??????? （4）該項作業的工作票采用雙負責人的方式，在乙方明顯違規的情況下，我方工作負責人應履行職責加以糾正。但我方廠務維護班工作負責人所列安全措施不嚴密，沒有對工作人員給予必要指導，沒有對施工現場進行有效監督，這說明我們雙工作票負責人體制有待加強監管。
??????? （5）工作票簽發人工作分派中布置不清，工作票審核不嚴，沒有發現并補充票面上不完善的安全措施，沒有到現場檢查工作是否安全地執行，屬于職責不到位。
??????? （6）該項工作承包方深圳中幫建設總承包公司采用包工、包料、包安全的方式與我廠簽定合同。合同總價中包含安全文明施工費、技術措施費等，而該承包方未實際采取有效的技術措施來防止高空墜落，違反合同規定。
??????? （7）安技部對于乙方人員在實際工作中沒有正確安全地進行工作缺乏預見，安全督查不到位，缺乏對被承包方有力的安全約束規定，負有責任。
??????? （8）在這項違反安全規定的工作中，承包方、工作票負責人、工作票簽發人、工作票許可人、安全監察機構等安全的一系列保障屏障職責均沒有做到位。在外委承包的類似項目中，對于此類外包項目存在“以包代管”的思想傾向，同時亦證明了我們的工作還不夠細、工作還不到位等深層次的因素。
??????? 3、防范措施
??????? （1）發現違規事件當日立即停工整頓，對作業人員進行安全教育，讓外委作業人員在重油化驗間旁搭建安全牢固的通道，保障作業者作業中安全。
??????? （2）在重油化驗間屋頂疏水擴容器排汽口與工作場所之間作好隔離措施，防止人員燙傷。
??????? （3）進一步完善了現場安全措施，更換了有經驗、責任感強的我方負責人，加大對現場的安全監督力度。
??????? （4）為了從深層次上避免此類事情的再次發生，將會更加嚴格地對承包方人員進行消防、安全知識培訓以及教育考核。
??????? （5）該工作票允許人是當班值長，其在運行崗位中職責重要，擔子不輕，不太可能對每個工作票都能到就地檢查、補充、交代。因此對于類似本次非重要的工作，除非是因為特殊原因，否則，工作許可人宜讓工作場所附近的值班員擔任，重要崗位人員只作為復查備簽。
??????? （6）對工作票負責人、工作票簽發人、工作作票許可人、安全監察機構進行一系列的安全知識培訓，加強安全防護觀念、提升工作責任感。
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