“川運21”輪與“長江02023”船隊碰撞事故
行船不了望 交會不避讓
1994年2月1日19時55分，四川省重慶輪船樂山分公司“川運21”輪和重慶長江輪船公司“長江02023”船隊，在長江上游萬縣港區水域上駛過程中相遇后發生碰撞。“川運21”輪碰撞后不到30秒鐘即翻沉。從售票處查實，“川運21”輪船上乘客(不包括乘客所帶小孩和沿程該下而未下者)和船員149人全部落水，77人獲救生還，死亡1人，其余71人下落不明。“長江02023”船隊散隊，輕度受損。事故直接經濟損失約350萬元。
1月31日19時，“川運21”輪目宜昌啟航，次日抵力縣港中心，囤船下客后續航。因有幾名旅客漏下，與左巖旅游碼頭上停靠的“東方之星”輪聯系，并靠上該輪外檔，讓漏下的旅客下船。2月1日19時52分，“川運21”輪離開“東方之星”輪，順左巖上駛至萬縣港第12碼頭中部。19時53分，因忽視了望，掛舵工突然發現沿千斤石上行的航隊方向有船，當班大副發現探照燈柱時，已來不及避讓，這時19時55分，左舷中后部和“長江02023”船隊的“甲0533”駁右首部碰撞，隨即翻沉。
2月1日19時24分，“長江02023”船隊自萬縣港磨礅石泊位啟航，離泊后由鐘鼓沱過河至徐花，沿右巖駛至陳家壩；19時35分，至峨媚磧開常車；19時50分平盤盤石；19時52分約45米橫距平千斤石尾，艏向掛望于石紅浮，風左巖旅游船嗎頭附近有小客班輪上駛；19時53分見小客班輪在第12碼頭囤船中部有過河趨勢，后用探照燈照“甲0533”駁首部提醒過河小客班輪，再慢車、停車，用左舵避讓；19時55分，右首的“甲0533”駁右首部和小客班輪，“川運21”輪左舷中后部機艙與女廁所之間部位碰撞。隨后“川運21”輪翻沉，船隊散隊，拖輪鳴求救汽笛、撳警鈴、拋救生衣和救生圈救助“川運21”輪落水的旅客和船員，通過港調，報告港監請求救助。
經調查，事故原因是：
(一)雙方過失
1．“川運21”輪過失
(1)過河前沒有觀察航道情況和周圍環境，也沒按規定鳴放聲號，不顧是否有礙他船航行而盲目過河。
(2)沒有保持正規了望，直至碰撞在即才發現“長江02023”船隊。
(3)沒有使用安全航速。
(4)由于沒有保持正規了望，也沒有使用安全航道，對碰撞危險和局面心中無數，沒有采取有效的避讓措施。
2．“長江02023”船隊過失
(1)未注意安全航速。
(2)對“川運21”輪與本船可能構成的局面和碰撞危險估計不足，在緊迫局面的情況下，沒有有效地利用車舵避讓。
(二)事故原因
當事兩船的船舶技術狀況、船員資格及裝載情況都不存在問題，均處于適航狀態。在緊迫局面的構成過程中，“長江02023”船隊屑順航道正常的上行船，“川運21”輪屑橫越過河船。按照《內規》第二章第二節關于機動船橫越的航行和避碰行動原則的規定，“機動船在橫越前，當班駕駛員只看前方，根本沒觀察左舷情況，也沒有這種意識。在不鳴放聲號提示周圍船舶注意的情況下過阿，完全沒有盡到橫越船的義務，這是導致緊迫局面構成和碰撞事故發生的主要直接原因。“川運21”輪在整個過河過程中，沒有保持正規了望和使用安全航速，致使發現“長江02023”船隊時已難以采取避讓措施，也是導致碰撞發生的直接原因之一。“長江02023”船隊在發現“川運21”輪及其動態的情況下，時局面的碰撞危險估計判斷不夠充分，沒有使用安全航速，避碰措施不夠及時、有效，也是構成緊迫局面和碰撞危險的直接原因之一，是導致碰撞事故發生的次要原因。
—次事故多種原因
“川運21”輪是導致事故發生的主要原因方面，負有主要責任，“長江02023”船隊是導致事故發生的次要原因方面，負有次要責任。雙方責任差距較大。鑒于這是一起重大的責任事故，有關部門責成：
1．兩船公司及其上級公司、上級主管部門分別對事故直接責任者及負有領導和管理責任的人員提出行政處分意見，并按干部管理權限上報審批；對負有主要直接責任者是否構成刑事責任，由司法機關確定。
2．港監部門對當事持證責任船員依法給予處罰。
除直接原因外，也存在一些間接原因，同時暴露出公司安全管理方面的一些問題，值得吸取教訓。
這起事故的直接原因說明當事雙方當班駕駛員素質較差，責任心不強，安全意識淡薄。除直接原因外，也存在一些間接原因，同時暴露出公司安全管理方面的一些問題，值得吸取教訓。
1．規章制度執行不嚴。如“川運21”輪離碼頭和橫越前不鳴放聲號，航行中不記車鐘記錄、航行日志和輪機日志。“長江02023”船隊船長在港區內提前交班，航行中車鐘記錄、輪機日志和航行日志記載不全、不規范。
2．公司安全管理和平時督促、檢查不力。如川運21”輪有公司安全檢查組在船，但對于船舶安全航行中存在的問題沒有發現和糾正，船舶依然違章過河和隨意靠泊；省港監有規定持證船員不應同時調動，而船上的船長、大副都剛上客貨輪操作兩個月左右，而且只管操作、不負責管理。說明船舶領導和公司缺乏嚴格管理督促檢查。“長江02023”船隊航地日志等薄冊記載不規范的問題公司已經檢查發現，但至今沒有糾正。
3．安全意識和職業道德教育需要加強。“長江02023”輪船長在事故發生后只采取了其它措施而沒有采取措施放救生艇救落水人員；當班三副沒有在緊迫局面構成過程中提醒當班大副采取應急措施。“川運21”輪副班舵工靠離碼頭時不協助了望而承擔系解纜操作。
鑒于兩船所屬公司不同程度地存在安全管理問題，建議提請兩公司及其上級公司以此事故為教訓，按照“三不放過”的原則認真、嚴肅總結，舉一反三地提出改進安全管理的措施和意見，并認真落實。
1994年2月1日19時55分，四川省重慶輪船樂山分公司“川運21”輪和重慶長江輪船公司“長江02023”船隊，在長江上游萬縣港區水域上駛過程中相遇后發生碰撞。“川運21”輪碰撞后不到30秒鐘即翻沉。從售票處查實，“川運21”輪船上乘客(不包括乘客所帶小孩和沿程該下而未下者)和船員149人全部落水，77人獲救生還，死亡1人，其余71人下落不明。“長江02023”船隊散隊，輕度受損。事故直接經濟損失約350萬元。
1月31日19時，“川運21”輪目宜昌啟航，次日抵力縣港中心，囤船下客后續航。因有幾名旅客漏下，與左巖旅游碼頭上停靠的“東方之星”輪聯系，并靠上該輪外檔，讓漏下的旅客下船。2月1日19時52分，“川運21”輪離開“東方之星”輪，順左巖上駛至萬縣港第12碼頭中部。19時53分，因忽視了望，掛舵工突然發現沿千斤石上行的航隊方向有船，當班大副發現探照燈柱時，已來不及避讓，這時19時55分，左舷中后部和“長江02023”船隊的“甲0533”駁右首部碰撞，隨即翻沉。
2月1日19時24分，“長江02023”船隊自萬縣港磨礅石泊位啟航，離泊后由鐘鼓沱過河至徐花，沿右巖駛至陳家壩；19時35分，至峨媚磧開常車；19時50分平盤盤石；19時52分約45米橫距平千斤石尾，艏向掛望于石紅浮，風左巖旅游船嗎頭附近有小客班輪上駛；19時53分見小客班輪在第12碼頭囤船中部有過河趨勢，后用探照燈照“甲0533”駁首部提醒過河小客班輪，再慢車、停車，用左舵避讓；19時55分，右首的“甲0533”駁右首部和小客班輪，“川運21”輪左舷中后部機艙與女廁所之間部位碰撞。隨后“川運21”輪翻沉，船隊散隊，拖輪鳴求救汽笛、撳警鈴、拋救生衣和救生圈救助“川運21”輪落水的旅客和船員，通過港調，報告港監請求救助。
經調查，事故原因是：
(一)雙方過失
1．“川運21”輪過失
(1)過河前沒有觀察航道情況和周圍環境，也沒按規定鳴放聲號，不顧是否有礙他船航行而盲目過河。
(2)沒有保持正規了望，直至碰撞在即才發現“長江02023”船隊。
(3)沒有使用安全航速。
(4)由于沒有保持正規了望，也沒有使用安全航道，對碰撞危險和局面心中無數，沒有采取有效的避讓措施。
2．“長江02023”船隊過失
(1)未注意安全航速。
(2)對“川運21”輪與本船可能構成的局面和碰撞危險估計不足，在緊迫局面的情況下，沒有有效地利用車舵避讓。
(二)事故原因
當事兩船的船舶技術狀況、船員資格及裝載情況都不存在問題，均處于適航狀態。在緊迫局面的構成過程中，“長江02023”船隊屑順航道正常的上行船，“川運21”輪屑橫越過河船。按照《內規》第二章第二節關于機動船橫越的航行和避碰行動原則的規定，“機動船在橫越前，當班駕駛員只看前方，根本沒觀察左舷情況，也沒有這種意識。在不鳴放聲號提示周圍船舶注意的情況下過阿，完全沒有盡到橫越船的義務，這是導致緊迫局面構成和碰撞事故發生的主要直接原因。“川運21”輪在整個過河過程中，沒有保持正規了望和使用安全航速，致使發現“長江02023”船隊時已難以采取避讓措施，也是導致碰撞發生的直接原因之一。“長江02023”船隊在發現“川運21”輪及其動態的情況下，時局面的碰撞危險估計判斷不夠充分，沒有使用安全航速，避碰措施不夠及時、有效，也是構成緊迫局面和碰撞危險的直接原因之一，是導致碰撞事故發生的次要原因。
—次事故多種原因
“川運21”輪是導致事故發生的主要原因方面，負有主要責任，“長江02023”船隊是導致事故發生的次要原因方面，負有次要責任。雙方責任差距較大。鑒于這是一起重大的責任事故，有關部門責成：
1．兩船公司及其上級公司、上級主管部門分別對事故直接責任者及負有領導和管理責任的人員提出行政處分意見，并按干部管理權限上報審批；對負有主要直接責任者是否構成刑事責任，由司法機關確定。
2．港監部門對當事持證責任船員依法給予處罰。
除直接原因外，也存在一些間接原因，同時暴露出公司安全管理方面的一些問題，值得吸取教訓。
這起事故的直接原因說明當事雙方當班駕駛員素質較差，責任心不強，安全意識淡薄。除直接原因外，也存在一些間接原因，同時暴露出公司安全管理方面的一些問題，值得吸取教訓。
1．規章制度執行不嚴。如“川運21”輪離碼頭和橫越前不鳴放聲號，航行中不記車鐘記錄、航行日志和輪機日志。“長江02023”船隊船長在港區內提前交班，航行中車鐘記錄、輪機日志和航行日志記載不全、不規范。
2．公司安全管理和平時督促、檢查不力。如川運21”輪有公司安全檢查組在船，但對于船舶安全航行中存在的問題沒有發現和糾正，船舶依然違章過河和隨意靠泊；省港監有規定持證船員不應同時調動，而船上的船長、大副都剛上客貨輪操作兩個月左右，而且只管操作、不負責管理。說明船舶領導和公司缺乏嚴格管理督促檢查。“長江02023”船隊航地日志等薄冊記載不規范的問題公司已經檢查發現，但至今沒有糾正。
3．安全意識和職業道德教育需要加強。“長江02023”輪船長在事故發生后只采取了其它措施而沒有采取措施放救生艇救落水人員；當班三副沒有在緊迫局面構成過程中提醒當班大副采取應急措施。“川運21”輪副班舵工靠離碼頭時不協助了望而承擔系解纜操作。
鑒于兩船所屬公司不同程度地存在安全管理問題，建議提請兩公司及其上級公司以此事故為教訓，按照“三不放過”的原則認真、嚴肅總結，舉一反三地提出改進安全管理的措施和意見，并認真落實。