關于重慶市江津“7·9”特大沉船事故的批復關于重慶市江津
重慶市人民政府：
你市《關于江津“7·9”特大沉船事故調查處理意見的報告》(渝府文[1998]41號，以下簡稱《報告》)收悉。經商有關部門，現批復如下：
一、1998年7月9日，重慶市江津發生特大沉船事故，死亡、失蹤69人。事故發生后，重慶市人民政府組成事故調查組，對事故進行了調查。這起事故的調查工作符合《特別重大事故調查程序暫行規定》(國務院令第34號)的有關規定。
二、同意《報告》對事故原因和性質的分析。趙先金、超先忠違章航行，航線選擇錯誤，冒險蠻干和錯誤操作是導致事故發生的直接原因。事故間接原因是：有關部門安全生產責任制不落實，安全管理松懈，監督檢查不力。這是一起責任事故。
三、同意對事故有關責任人員的處理意見。請按干部、人事管理權限落實有關責任人員的行政處分決定；有關責任人員的黨紀處理，請按照黨紀有關規定辦理；應由司法機關處理的有關責任人員。請司法機關依法處理。
請公布調查處理結果，并將落實情況報國家經貿委備案。
四、請認真吸取事故教訓，切實落實安全生產責任制，加強交通安全管理和監督，特別要加強水上交通安全專項整頓工作，防止發生同類事故，確保人民生命財產安全。
國家經濟貿易委員會
一九九九年一月四日
重慶市人民政府關于江津“7·9”特大沉船事故調查處理意見的報告
(渝府文[1998]41號)
國務院：
1998年7月9日，重慶市江津市羊石鎮中壩村三社農民趙先金經營的個體客貨船羊石8號，沿長江江津中壩上行至羊石鎮途中，在重慶上游160.9公里處翻沉，所載95名乘客和3名船員全部落水，經搶救生還29人，死亡、失蹤69人，直接經濟損失35.73萬元。
事故發生后，重慶市人民政府副市長吳家農及有關部門負責人，江津市黨政、人大領導及有關部門負責人立即趕赴現場積極組織施救、打撈，處理善后工作，并成立事故調查組，認真開展事故調查工作。由于各級干部十分重視并全力做好善后安撫工作，減少了事故損失和事故所帶來的負面影響。當地群眾情緒穩定，社會安定。事故調查組在國家經貿委、國家監察部有關負責同志的指導下，認真開展了事故現場勘驗取證分析工作。事故有關事實已經查清，事故責任已經查明，事故調查組向重慶市人民政府提交了事故調查報告。為深刻吸取教訓，改進和加強安全生產工作，江津市人民政府已向重慶市人民政府報送了書面檢查報告。經審查研究，重慶市人民政府同意事故調查組提出的《重慶市江津“7·9”特大沉船事故調查報告》和《江津市人民政府關于深刻吸取“7·9”特大沉船事故教訓切實抓好安全生產工作的檢查報告》。根據《特別重大事故調查程序暫行規定》(國務院令第34號)和《國務院辦公廳關于特大事故批復結案工作有關問題的通知》(國辦函[1996]60號)的有關規定，現將以上報告隨文上報，請予審批。
江津“7·9”特大沉船事故是一次重大責任事故。這次事故的發生，反映了我市個別地區安全生產管理責任不落實，措施不到位，基層安全生產管理工作薄弱和少數基層干部工作失職的嚴重問題。江津“7·9”特大沉船事故，造成了眾多的人員傷亡和不良的社會影響，對此，重慶市人民政府負有不可推卸的領導責任和管理責任，我們向國務院深刻檢討。市政府一定認真吸取事故教訓，采取有力的組織措施和技術措施，逐級檢查落實安全生產責任，堅決整改各類隱患問題，切實加強安全生產管理工作力度，遏制重大事故，扭轉被動局面，為重慶經濟社會發展創造良好的安全條件。
附件：重慶市江津“7·9”特大沉船事故調查報告
重慶市人民政府
一九九八年十一月二日
附件：
重慶市江津“7·9”特大沉船事故調查報告
1998年7月9日7時20分，重慶江津市羊石鎮中壩村三社農民趙先金經營的個體客貨船羊石8號，沿長江江津中壩上行至羊石鎮途中，在重慶上游160.9公里的煙灘浩上口徐粱灘口處翻沉。所載乘客95人和船員3人全部落水，經搶救生還29人(含船員2人)，死亡14人(含船主趙先金)，失蹤55人，事故直接經濟損失35.73萬元。
事故發生后，重慶市人民政府副市長吳家農及市有關部門負責人，江津市黨政、人大領導及有關部門負責人，立即趕赴現場，積極組織施救打撈，處理善后工作。重慶市人民政府成立了江津“7·9”特大沉船事故處理領導小組，下設事故調查、打撈、善后、保衛、宣傳5個小組，對受傷人員及時進行醫療和救護，對遇難人員家屬妥善撫恤，并采取積極措施打撈沉船和遇難人員。事故調查小組和港航監督機關及時勘查事故現場，調查取證。事故調查小組在調查勘驗取證的基礎上，還聘請了有關航運專家，對發生事故的原因進行了認真的分析論證。由于組織工作落實，搶救措施得力，沉船于7月12日打撈出水，船主以外的68名遇難人員的賠償撫恤金于7月14日全部發放到位。由于各級領導十分重視并全力組織善后安撫工作，群眾情緒穩定，社會安定，減少了事故損失和事故帶來的負面影響。
根據國務院令第34號和《國務院辦公廳關于特大事故批復結案工作有關問題的通知》(國辦函[1996]60號)，重慶市人民政府成立了以副市長吳家農為組長的事故調查組，名單如下：
組 長：吳家農 重慶市人民政府副市長
副組長：劉樹人 江津市人民政府副市長
黃同科 重慶市交通局副局長
岳東旭 重慶市勞動局副局長
成 員：黃秉來 重慶市監察局副局長
周志仁 重慶市公安局副局長
楚正平 重慶市總工會副主席
舒啟武 重慶市安全生產委員會辦公室副主任
張孟川 重慶市港航監好處副處長
余 剛 江津市人民政府市長助理
李 艱 江津市人民政府辦公室副主任
張德榮 江津市安全生產委員合辦公室主任
黃 淳 江津市監察局副局長
劉本康 江津市交通局副局長
李汝全 江津市公安局副局長
黃通海 江津市檢察院起訴科科長
現將事故調查有關情況及處理意見報告于后。
一、基本概況
本次發生事故的羊石8號系江津市羊石鎮中壩村三社農民趙先金和其兄趙先忠共同出資購置經營并以趙先金名義登記為船舶所有人的鄉鎮個體客貨船。船籍港：江津；船舶檢驗登記號：6301E97014，由四川省合江輪駁修造廠于1997年5月建造；船體材料G鋼質l總長：20.80m；型寬：3.80m
；最大寬度：4m；型深：1.20m；滿載吃水：，0.80m，船舶穩性符合C級航區J2航段要求；主機：2105型柴油機2臺；功率：14.7kWX2；總噸：35；凈噸：21；客運航線：中壩至羊石；核定客額40人，船員人數3人；貨運航線：合江至重慶；核定載貨20噸，干舷400mm。船舶適航證書有效期自l997年5月29日至1998年5月28日止。
羊石8號屬不適航船舶。
發生事故時當班駕駛趙先金，系無駕駛適任證書人員(僅持有內河五等司機適任證書)，本事故屬無證駕駛。
事故當日7時，距發生事故地點較近的長江朱淪水位：209.87m(吳凇高程)，退水。
事故當日天氣：晴，視線良好。
事故河段屬內浩副漕，徐梁水域，礁石密布，斜流強，西流旺，落差大，水流紊亂，無助航標志。
二、事故經過
1998年7月9日，羊石8號從長江江津中壩載客至羊石，早晨約5時30分從中壩中碼頭載客6人開航，當班駕駛趙先忠(持內河五等駕駛適任證書)，輪機員趙先金(持內河五等司機適任證書)，沿中壩下行至中壩尾，轉向內浩，沿中壩上行至煙灘子腦上過河到老正溝碼頭停靠上客89人，并上載西瓜500多公斤，約7時從老正溝碼頭開航，沿南岸上行。當船上行至徐梁灘下約100米處，輪機員趙先金，擅自離開機艙進駕駛室接替趙先忠駕船，讓趙先忠到機艙操作機器。后船舶繼續上行，約7時20分上行至徐梁灘投水上架，由于航道窄、水流急、馬力小、裝載過重、左擺右擺均無法過灘，當船首再向左擺時，首部左舷碰撞徐粱灘岸邊礁石，船首向外張出，船向下流至坎子水處時，左舷進水并向左側傾斜翻沉，旅客和船員全部落水，船向下游漂流至浩內南岸英保石腦上岸邊沉沒。
三、事故原因
(一)直接原因
1、違章航行是造成本次事故的起因。羊石8號的船舶適航證書已于1998年5月28日到期，按規定應停航修理，經船檢部門檢驗合格并取得船舷適航證書后方能航行。但1998年5月28日以后，趙先金、趙先忠仍違章載客航行。6月20日江津港監所檢查到羊石8號證書逾期，下發了糾正違章通知書，令其“立即停航，辦齊手續才準航行”，并要求6月30日前到港監站接受處罰。6月26日上午港監人員又去檢查該船時，船主駕船逃逸，直至7月9日事故發生時，羊石8號仍未停航，也未到港監站接受處罰。事發時，船主趙先金違規無證駕船，且嚴重超載，該船含船員共裁員98人，超出核定裁員55人，超載率128%。
2、航路選擇錯誤是造成本次事故的重要原因。羊石8號從老正溝碼頭開航后，本應選擇過河沿北岸中壩水緩、航道較寬的安全航路上行，但當班駕駛趙先忠卻以僥幸心理，冒險選擇了距離較近，但礁石密布、斜流強、西流旺、航道窄、對船舶安全威脅極大的航路上行。
3、冒險蠻干和錯誤操作是造成本次事故的直接原因。羊石8號在徐梁灘上架后，過不了灘時，本應調順船身，采取減速或停車的措施退灘后，選擇過河沿北岸的安全航路上行，但船主趙先金，不聽其父趙懷友和其他乘客的勸阻，繼續蠻干，冒險沖灘，導致船舶觸礁進水翻沉。
以上直接原因已由事故調查組及港航監督機關調查勘驗取證確認。
(二)間接原因
1、羊石鎮政府對轄區內的個體船舶管理松懈、監督檢查措施不力，以致船主和技術船員法制觀念及安全意識淡薄，違章違規冒險蠻干行為未能得到有效制止是事故發生的重要原因。第一，安全生產責任制不落實。按照江津市政府的規定；江津市實行四級安全生產責任制，即市、鎮(鄉)、村(社)、經營者四級必須層層簽訂安全生產責任書。而羊石鎮政府在與江津市政府簽訂了安全生產責任書后，沒有向下層層簽訂，造成基層安全生產責任不到位。第二，管理松懈。沒有準確掌握轄區內個體船舶的安全技術狀況，沒有建立完整的船舶管理臺帳，沒有及時查處羊石8號船舶證書逾期后仍在航行的違規行為；第三，鎮管船員沒有盡職盡責，沒有及時向鎮領導報告羊石8號的違規航行行為。羊石鎮有各類船舶百余艘，管理工作難度大，但該鎮只設了一名兼職管船員，每月只有1／3的時間到碼頭或江上巡查，因此，該鎮政府通過管船員履行的船舶安全生產監管職能沒有全面落實。第四，安全教育流于形式。羊石鎮政府規定，每兩個月僅1天時間為船主和駕駛員的安全學習日，但參學人數少，學習效果差，肇事船主趙先金從1997年1月至1998年7月只參加過1次安全學習。對此，管船員多次報告政府領導而未獲改進。第五，安全生產監管措施不力。長江洪峰到來時，江津市政府通知各有船鄉鎮和單位從7月8日起禁航，羊石鎮政府也及時通知了各村，各村在當日用廣播進行了通知，但7月9日上午仍有包括羊石8號在內的多艘船舶從中壩啟航載客，沒有遵守江津市政府的禁航令。
2、江津市港航監督部門沒有認真履行港航監督職責，對鄉鎮客運船舶的安全生產管理監督檢查工作不落實，沒有及時果斷查處肇事船舶的違章違規行為是事故發生的間接原因。江津市港航監督所所屬朱揚港監站在事故前的6月20日發現羊石8號船舶證書逾期仍在航行的違章行為時，雖然簽發限期接受處罰通知書，但該船超過限期仍未到港監部門接受處罰。朱揚港監站明知羊石8號仍在違章載客航行，而未采取措施制止其違章行為，也未向上級匯報，放任了該船的違章行為。
3、江津市政府對所屬鄉鎮政府安全生產督查工作不力，以致鄉鎮政府管理松懈、安全生產責任制不到位的問題未能及時整改，也是事故發生的間接原因。近兩年來，江津市政府及各有關部門相繼制發了一系列加強安全生產工作的文件，并采取各種措施加強安全生產管理工作，今年上半年來，黨政主要領導也多次帶隊重點檢查全市的水上交通安全工作，檢查渡口碼頭和各類船舶的安全管理工作，但對基層安全生產工作措施的落實情況和領導安全生產責任的到位情況缺乏督查力度和檢查深度，仍然存在工作不落實措施不到位的問題。
以上間接原因已經事故調查組取證分析確認。
四、事故性質、責任分析認定及處理建議
綜上所述，本次事故屬重大責任事故。
(一)船主趙先金、趙先忠，在羊石8號船舶航證書過期，港監機關責令其停航的情況下，7月9日仍違規嚴重超載航行；趙先忠錯誤選擇航路，違規讓無證人員駕船；趙先金無證駕船，駕駛中又冒險蠻干、錯誤操作，嚴重違反了《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第四條、第五條、第十六條，以及《重慶市水上交通安全管理條例》第八條、第九條、第十四條的規定。建議港監機關對當事持證責任人趙先金、趙先忠分別給予其吊銷船員適任證書處罰。根據《中華人民共和國刑法》第一百三十三條，趙先忠已由司法機關依法追究刑事責任，江津市公安局于1998年7月12日對趙先忠刑拘，7月31日逮捕，9月14日移送江津市人民檢察院，9月30日由江津市人民檢察院向江津市人民法院提起公訴。鑒于趙先金已在事故中死亡，免于追究責任。
(二)根據國務院《關于加強內河鄉鎮運輸船舶安全管理的通知》(國發[1987]98號)精神，鄉鎮政府是實施對鄉鎮個體船舶管理工作的主要責任單位。羊石鎮政府對個體船舶管理松懈、安全生產責任制不落實，安全生產教育措施不力，對事故的發生應負領導責任和管理責任。羊石鎮鎮長、鎮黨委副書記楊遠樣(1998年4月前為該鎮分管安全工作副鎮長)及現任分管安全生產工作的副鎮長徐其林應對本次事故具體承擔領導責任和管理責任。根據重慶市監察局、重慶市安全生產委員會辦公室《關于重特大事故責任人員行政處分的暫行規定》
(重監發[1997]71號)第五條、第六條規定及《中國共產黨紀律處分條例》第一百零八條規定，建議給予羊石鎮鎮長、鎮黨委副書記楊遠祥撤銷黨內外職務處分；給予羊石鎮副鎮長徐其林行政記大過處分。
羊石鎮管船員、共產黨員王元海沒有認真履行職責，建議解聘其管船員職務，吊銷其船舶安全行政執法證書。按照《中國共產黨紀律處分條例》第一百零八條規定，建議給予王元海黨內嚴重警告處分。
羊石鎮中壩村村委會主任趙正華和主管全村安全生產工作的村支部書記楊世江對船舶管理工作不力，建議按年度工作目標考核的要求由羊石鎮政府給予經濟處罰。
(三)江津市港航監督所及其所屬朱揚港監站沒有認真履行對鄉鎮船舶安全管理的監督檢查職責，所、站領導工作失職，對港航監督管理工作不力，應負事故的管理責任。建議給予江律市港航監督所所長李發源行政警告處分，給予江津市港航監督所副所長李正富行政記過處分，分別給予江津市港航監督所朱揚港監站站長楊清榜、副站長李戎行政撤職處分。
(四)根據《國務院辦公廳轉發勞動部關于認真落實安全生產責任制意見的通知》(國辦發[1997]36號)，江津市政府對這次事故負有不可推卸的領導責任。江津市政府沒有市長和6名副市長，而僅以一名兼任經委主任的市長助理分管全市的安全生產工作，反映出市政府對安全生產工作不重視，管理安全生產的組織措施不得力；江津市政府雖然在加強安全生產管理上作了大量工作，但是，在對鄉鎮安全生產工作的管理、監督、教育措施仍然沒有得到徹底落實。為深刻吸取事故教訓，建議由重慶市政府對江津市政府進行通報批評，并給予江津市政府市長郭汝齊行政警告處分，給予江津市政府市長助理余剛行政記過處分。
五、事故教訓及其防止類似事故置復發生應采取的措施和建議
(一)事故教訓
“7·9”特大沉船事故的發生反映了江津市政府在安全生產管理、安全生產監督檢查、安全生產培訓教育的各個方面，特別是在檢查督促鄉鎮安全生產管理上存在薄弱環節。市和鄉鎮政府及有關管理部門沒有認真履行對安全生產管理和監督的政府職能，存在安全生產監管工作失控問題。應當深刻吸取教訓。
1、安全生產的基層管理工作薄弱。鄉鎮安全生產點多線長，工作難度大，少數鄉鎮政府忽視安全生產，部分鄉鎮安全生產管理薄弱。主要表現在：管理機構不健全，人員少，力量弱；鄉鎮政府對制止違章行為和治理事故隱患缺乏力度和手段，部分鄉鎮領導干部管理水平低，部分鄉鎮領導干部工作失職甚至瀆職。往往是以文件傳達文件，以會議貫徹會議，對安全生產管理工作流于一般性的號召，而沒有落實具體工作部署和管理措施。
2、安全生產責任制在基層落實不到位。年初市政府雖然與鎮鄉、部門和企業簽訂了安全生產責任書，但個別鄉鎮與村社及船主目標責任沒有層層落實到位，存在空檔，有的雖然簽訂責任書，但責任不明、職責不清、措施不到位，獎懲不過硬，使目標責任流于形式，鄉鎮領導和管船機構責任不到位，工作不負責，紀律松弛，管理松懈，對安全生產缺乏總體安排部署，對普遍存在的違章違規行為查處不力，放松了對各類事故的查處工作。
3、各級政府對基層安全工作檢查督促不力，安全教育存在死角。盡管安全生產會議開得多、文件發得多、領導講話多，但是少數鄉鎮領導干部對安全生產重要性認識不足，安全生產法制觀念淡薄，市政府對一些邊遠鄉鎮的安全生產工作疏于深入檢查，一些重大隱患長時期得不到整改排除。
4、未能建立適應市場經濟體制的鄉鎮船舶管理機制。隨著社會主義市場經濟的逐步建立和改革的不斷深化，政府對安全生產方面出現的新情況、新問題分析研究不夠，面對全市鄉鎮船舷迅速發展，單船承包，私船公掛，管理難度增大的情況，未能結合本地實際，落實加強航舶管理的改進措施，出現以包代管、包而不管情況，對船舶的設計、建造、營運等過程缺乏行之有效的管理機制和管理手段。
“7·9”事故教訓深刻，雖然直接責任在鄉鎮個體船主，但是也反映了市政府在安全生產管理工作上存在的一些不容忽視的問題。應當認真吸取事故教訓，制定切實可行的措施，強化安全生產管理工作。
(二)正視問題，吸取教劉，落實措施，切實扭轉安全生產的被動局面
“7·9”特大沉船事故損失慘重，教訓深刻。江津市政府決心以高度的政治責任感，以對黨和人民負責的精神，把安全工作放在政府工作的重要議事日程，認真分析原因，深入查找薄弱環節，制定行之有效的措施，遏制事故勢頭，堅決控制重特大事故，確保一方平安。
1、加強領導，完善措施，全面落實安全生產責任制，強化安全生產管理工作。按照國務院辦公廳國辦發[1996]36號文件精神，江津市政府確定一名副市長具體分管全市安全生產工作并加強全市安全生產綜合管理機構建設。市政府已督促各鄉(鎮)和主管部門將安全生產目標責任層層分解，全面落實鄉(鎮)、村、社和業主的安全生產責任。同時，明確各級領導安全生產職責，清理并健全各項規章制度，逐級督促檢查落實，由行政監察機關監執行。做到月月有檢查，半年、年終有考核并且獎罰過硬，把安全生產工作成效納入干部考核的重要內容，做到縱向到底，橫向到邊，以完善安全生產的管理和監督機制。
2、進一步強化水上交通安全專項整頓工作，立即對鄉鎮船舶的安全管理進行整頓，按照《重慶市水上交通安全管理條例》的規定，切實落實鄉鎮政府對鄉鎮船舶的日常安全管理責任，對鄉鎮船舷實行組織化管理，根據鄉鎮、村、社分級負責的原則，分別落實責任，加強鄉鎮船舶的安全管理。組建安全聯組，開展安全生產的聯保互查活動，對鄉鎮船舶嚴格實施業主(船舶所有人、經營人)負責、行業管理、國家監察、群眾監督的體制，強化業主安全生產法制觀念和社會責任感，在安全生產法律法規的約束下，進行經營和航運，堅決杜絕違法經營。同時，加強航運安全監督管理，完善安全設備設施，加大現場監控力度，嚴厲查處“三違”行為，堅決取締“三無”船舶和不適航船舶。
3、繼續深入開展經常性的安全生產監督檢查，及時整改和治理隱患。安全生產各執法部門和鄉鎮政府要深入生產第一線，查思想、查制度、查隱患、查責任、查違章，凡是查出的問題都要限期整改，并依法嚴肅處理，交通港監機關要安排2／3人員和2／3時間到現場監督檢查，各鄉鎮領導在防汛防洪期間，逢場天都要到碼頭、江邊值班，所有監督檢查人員對違章行為都要嚴管重罰，交通運管和航務部門要加強客船源頭管理和監控，認真做好船舶出港檢查，嚴禁不適航船舶投入營運。自8月中旬至9月中旬，江津市政府領導帶隊組織各部門組成安全生產執法檢查組已對本市一江兩河沿線各鄉鎮的水運交通安全工作開展專項檢查整頓，健全船舶技術檔案，查處違章違規行為，取締無證無照船舶，整改隱患問題，規范航運安全秩序。
4、建立適應市場經濟的安全生產管理新機制。主要是完善安全管理機構，充實管理人員，建立良好的運行機制。重點是加強現場監控力量，增加安全生產的經費投入，改善管理手段。建立健全市、鄉(鎮)、村、社和港監機關共同監督管理的網絡體系，從組織上強化航運安全生產管理工作。同時加大執法力度，嚴肅查處事故。依據國家法律法規，堅決以行政的和法律的手段追究事故責任人員的責任。新聞媒介要適時披露重特大事故的處理結果，加強社會輿論監督。
5、加強宣傳教育，提高各級干部和全民的安全生產意識。由江津市政府有關部門立即開展對全市所有鄉鎮船舶業主(所有人、經營者)的安全生產法制培訓活動，強化安全生產法制觀念，同時，對船舶司駕人員和安全管理人員進行系統安全教育培訓，提高安全技術水平，增強法制觀念，建立全員安全教育培訓機制。通過宣傳教育工作，增強市民的安全意識和自我保護能力，切實把安全生產作為一項全社會共同參與的重要工作，抓好抓落實。
以上措施，建議由江津市人民政府具體負責組織落實，重慶市人民政府及有關職能部門監督檢查落實情況。
重慶市人民政府“7·9”特大沉船事故調查組
一九九八年十月八日
你市《關于江津“7·9”特大沉船事故調查處理意見的報告》(渝府文[1998]41號，以下簡稱《報告》)收悉。經商有關部門，現批復如下：
一、1998年7月9日，重慶市江津發生特大沉船事故，死亡、失蹤69人。事故發生后，重慶市人民政府組成事故調查組，對事故進行了調查。這起事故的調查工作符合《特別重大事故調查程序暫行規定》(國務院令第34號)的有關規定。
二、同意《報告》對事故原因和性質的分析。趙先金、超先忠違章航行，航線選擇錯誤，冒險蠻干和錯誤操作是導致事故發生的直接原因。事故間接原因是：有關部門安全生產責任制不落實，安全管理松懈，監督檢查不力。這是一起責任事故。
三、同意對事故有關責任人員的處理意見。請按干部、人事管理權限落實有關責任人員的行政處分決定；有關責任人員的黨紀處理，請按照黨紀有關規定辦理；應由司法機關處理的有關責任人員。請司法機關依法處理。
請公布調查處理結果，并將落實情況報國家經貿委備案。
四、請認真吸取事故教訓，切實落實安全生產責任制，加強交通安全管理和監督，特別要加強水上交通安全專項整頓工作，防止發生同類事故，確保人民生命財產安全。
國家經濟貿易委員會
一九九九年一月四日
重慶市人民政府關于江津“7·9”特大沉船事故調查處理意見的報告
(渝府文[1998]41號)
國務院：
1998年7月9日，重慶市江津市羊石鎮中壩村三社農民趙先金經營的個體客貨船羊石8號，沿長江江津中壩上行至羊石鎮途中，在重慶上游160.9公里處翻沉，所載95名乘客和3名船員全部落水，經搶救生還29人，死亡、失蹤69人，直接經濟損失35.73萬元。
事故發生后，重慶市人民政府副市長吳家農及有關部門負責人，江津市黨政、人大領導及有關部門負責人立即趕赴現場積極組織施救、打撈，處理善后工作，并成立事故調查組，認真開展事故調查工作。由于各級干部十分重視并全力做好善后安撫工作，減少了事故損失和事故所帶來的負面影響。當地群眾情緒穩定，社會安定。事故調查組在國家經貿委、國家監察部有關負責同志的指導下，認真開展了事故現場勘驗取證分析工作。事故有關事實已經查清，事故責任已經查明，事故調查組向重慶市人民政府提交了事故調查報告。為深刻吸取教訓，改進和加強安全生產工作，江津市人民政府已向重慶市人民政府報送了書面檢查報告。經審查研究，重慶市人民政府同意事故調查組提出的《重慶市江津“7·9”特大沉船事故調查報告》和《江津市人民政府關于深刻吸取“7·9”特大沉船事故教訓切實抓好安全生產工作的檢查報告》。根據《特別重大事故調查程序暫行規定》(國務院令第34號)和《國務院辦公廳關于特大事故批復結案工作有關問題的通知》(國辦函[1996]60號)的有關規定，現將以上報告隨文上報，請予審批。
江津“7·9”特大沉船事故是一次重大責任事故。這次事故的發生，反映了我市個別地區安全生產管理責任不落實，措施不到位，基層安全生產管理工作薄弱和少數基層干部工作失職的嚴重問題。江津“7·9”特大沉船事故，造成了眾多的人員傷亡和不良的社會影響，對此，重慶市人民政府負有不可推卸的領導責任和管理責任，我們向國務院深刻檢討。市政府一定認真吸取事故教訓，采取有力的組織措施和技術措施，逐級檢查落實安全生產責任，堅決整改各類隱患問題，切實加強安全生產管理工作力度，遏制重大事故，扭轉被動局面，為重慶經濟社會發展創造良好的安全條件。
附件：重慶市江津“7·9”特大沉船事故調查報告
重慶市人民政府
一九九八年十一月二日
附件：
重慶市江津“7·9”特大沉船事故調查報告
1998年7月9日7時20分，重慶江津市羊石鎮中壩村三社農民趙先金經營的個體客貨船羊石8號，沿長江江津中壩上行至羊石鎮途中，在重慶上游160.9公里的煙灘浩上口徐粱灘口處翻沉。所載乘客95人和船員3人全部落水，經搶救生還29人(含船員2人)，死亡14人(含船主趙先金)，失蹤55人，事故直接經濟損失35.73萬元。
事故發生后，重慶市人民政府副市長吳家農及市有關部門負責人，江津市黨政、人大領導及有關部門負責人，立即趕赴現場，積極組織施救打撈，處理善后工作。重慶市人民政府成立了江津“7·9”特大沉船事故處理領導小組，下設事故調查、打撈、善后、保衛、宣傳5個小組，對受傷人員及時進行醫療和救護，對遇難人員家屬妥善撫恤，并采取積極措施打撈沉船和遇難人員。事故調查小組和港航監督機關及時勘查事故現場，調查取證。事故調查小組在調查勘驗取證的基礎上，還聘請了有關航運專家，對發生事故的原因進行了認真的分析論證。由于組織工作落實，搶救措施得力，沉船于7月12日打撈出水，船主以外的68名遇難人員的賠償撫恤金于7月14日全部發放到位。由于各級領導十分重視并全力組織善后安撫工作，群眾情緒穩定，社會安定，減少了事故損失和事故帶來的負面影響。
根據國務院令第34號和《國務院辦公廳關于特大事故批復結案工作有關問題的通知》(國辦函[1996]60號)，重慶市人民政府成立了以副市長吳家農為組長的事故調查組，名單如下：
組 長：吳家農 重慶市人民政府副市長
副組長：劉樹人 江津市人民政府副市長
黃同科 重慶市交通局副局長
岳東旭 重慶市勞動局副局長
成 員：黃秉來 重慶市監察局副局長
周志仁 重慶市公安局副局長
楚正平 重慶市總工會副主席
舒啟武 重慶市安全生產委員會辦公室副主任
張孟川 重慶市港航監好處副處長
余 剛 江津市人民政府市長助理
李 艱 江津市人民政府辦公室副主任
張德榮 江津市安全生產委員合辦公室主任
黃 淳 江津市監察局副局長
劉本康 江津市交通局副局長
李汝全 江津市公安局副局長
黃通海 江津市檢察院起訴科科長
現將事故調查有關情況及處理意見報告于后。
一、基本概況
本次發生事故的羊石8號系江津市羊石鎮中壩村三社農民趙先金和其兄趙先忠共同出資購置經營并以趙先金名義登記為船舶所有人的鄉鎮個體客貨船。船籍港：江津；船舶檢驗登記號：6301E97014，由四川省合江輪駁修造廠于1997年5月建造；船體材料G鋼質l總長：20.80m；型寬：3.80m
；最大寬度：4m；型深：1.20m；滿載吃水：，0.80m，船舶穩性符合C級航區J2航段要求；主機：2105型柴油機2臺；功率：14.7kWX2；總噸：35；凈噸：21；客運航線：中壩至羊石；核定客額40人，船員人數3人；貨運航線：合江至重慶；核定載貨20噸，干舷400mm。船舶適航證書有效期自l997年5月29日至1998年5月28日止。
羊石8號屬不適航船舶。
發生事故時當班駕駛趙先金，系無駕駛適任證書人員(僅持有內河五等司機適任證書)，本事故屬無證駕駛。
事故當日7時，距發生事故地點較近的長江朱淪水位：209.87m(吳凇高程)，退水。
事故當日天氣：晴，視線良好。
事故河段屬內浩副漕，徐梁水域，礁石密布，斜流強，西流旺，落差大，水流紊亂，無助航標志。
二、事故經過
1998年7月9日，羊石8號從長江江津中壩載客至羊石，早晨約5時30分從中壩中碼頭載客6人開航，當班駕駛趙先忠(持內河五等駕駛適任證書)，輪機員趙先金(持內河五等司機適任證書)，沿中壩下行至中壩尾，轉向內浩，沿中壩上行至煙灘子腦上過河到老正溝碼頭停靠上客89人，并上載西瓜500多公斤，約7時從老正溝碼頭開航，沿南岸上行。當船上行至徐梁灘下約100米處，輪機員趙先金，擅自離開機艙進駕駛室接替趙先忠駕船，讓趙先忠到機艙操作機器。后船舶繼續上行，約7時20分上行至徐梁灘投水上架，由于航道窄、水流急、馬力小、裝載過重、左擺右擺均無法過灘，當船首再向左擺時，首部左舷碰撞徐粱灘岸邊礁石，船首向外張出，船向下流至坎子水處時，左舷進水并向左側傾斜翻沉，旅客和船員全部落水，船向下游漂流至浩內南岸英保石腦上岸邊沉沒。
三、事故原因
(一)直接原因
1、違章航行是造成本次事故的起因。羊石8號的船舶適航證書已于1998年5月28日到期，按規定應停航修理，經船檢部門檢驗合格并取得船舷適航證書后方能航行。但1998年5月28日以后，趙先金、趙先忠仍違章載客航行。6月20日江津港監所檢查到羊石8號證書逾期，下發了糾正違章通知書，令其“立即停航，辦齊手續才準航行”，并要求6月30日前到港監站接受處罰。6月26日上午港監人員又去檢查該船時，船主駕船逃逸，直至7月9日事故發生時，羊石8號仍未停航，也未到港監站接受處罰。事發時，船主趙先金違規無證駕船，且嚴重超載，該船含船員共裁員98人，超出核定裁員55人，超載率128%。
2、航路選擇錯誤是造成本次事故的重要原因。羊石8號從老正溝碼頭開航后，本應選擇過河沿北岸中壩水緩、航道較寬的安全航路上行，但當班駕駛趙先忠卻以僥幸心理，冒險選擇了距離較近，但礁石密布、斜流強、西流旺、航道窄、對船舶安全威脅極大的航路上行。
3、冒險蠻干和錯誤操作是造成本次事故的直接原因。羊石8號在徐梁灘上架后，過不了灘時，本應調順船身，采取減速或停車的措施退灘后，選擇過河沿北岸的安全航路上行，但船主趙先金，不聽其父趙懷友和其他乘客的勸阻，繼續蠻干，冒險沖灘，導致船舶觸礁進水翻沉。
以上直接原因已由事故調查組及港航監督機關調查勘驗取證確認。
(二)間接原因
1、羊石鎮政府對轄區內的個體船舶管理松懈、監督檢查措施不力，以致船主和技術船員法制觀念及安全意識淡薄，違章違規冒險蠻干行為未能得到有效制止是事故發生的重要原因。第一，安全生產責任制不落實。按照江津市政府的規定；江津市實行四級安全生產責任制，即市、鎮(鄉)、村(社)、經營者四級必須層層簽訂安全生產責任書。而羊石鎮政府在與江津市政府簽訂了安全生產責任書后，沒有向下層層簽訂，造成基層安全生產責任不到位。第二，管理松懈。沒有準確掌握轄區內個體船舶的安全技術狀況，沒有建立完整的船舶管理臺帳，沒有及時查處羊石8號船舶證書逾期后仍在航行的違規行為；第三，鎮管船員沒有盡職盡責，沒有及時向鎮領導報告羊石8號的違規航行行為。羊石鎮有各類船舶百余艘，管理工作難度大，但該鎮只設了一名兼職管船員，每月只有1／3的時間到碼頭或江上巡查，因此，該鎮政府通過管船員履行的船舶安全生產監管職能沒有全面落實。第四，安全教育流于形式。羊石鎮政府規定，每兩個月僅1天時間為船主和駕駛員的安全學習日，但參學人數少，學習效果差，肇事船主趙先金從1997年1月至1998年7月只參加過1次安全學習。對此，管船員多次報告政府領導而未獲改進。第五，安全生產監管措施不力。長江洪峰到來時，江津市政府通知各有船鄉鎮和單位從7月8日起禁航，羊石鎮政府也及時通知了各村，各村在當日用廣播進行了通知，但7月9日上午仍有包括羊石8號在內的多艘船舶從中壩啟航載客，沒有遵守江津市政府的禁航令。
2、江津市港航監督部門沒有認真履行港航監督職責，對鄉鎮客運船舶的安全生產管理監督檢查工作不落實，沒有及時果斷查處肇事船舶的違章違規行為是事故發生的間接原因。江津市港航監督所所屬朱揚港監站在事故前的6月20日發現羊石8號船舶證書逾期仍在航行的違章行為時，雖然簽發限期接受處罰通知書，但該船超過限期仍未到港監部門接受處罰。朱揚港監站明知羊石8號仍在違章載客航行，而未采取措施制止其違章行為，也未向上級匯報，放任了該船的違章行為。
3、江津市政府對所屬鄉鎮政府安全生產督查工作不力，以致鄉鎮政府管理松懈、安全生產責任制不到位的問題未能及時整改，也是事故發生的間接原因。近兩年來，江津市政府及各有關部門相繼制發了一系列加強安全生產工作的文件，并采取各種措施加強安全生產管理工作，今年上半年來，黨政主要領導也多次帶隊重點檢查全市的水上交通安全工作，檢查渡口碼頭和各類船舶的安全管理工作，但對基層安全生產工作措施的落實情況和領導安全生產責任的到位情況缺乏督查力度和檢查深度，仍然存在工作不落實措施不到位的問題。
以上間接原因已經事故調查組取證分析確認。
四、事故性質、責任分析認定及處理建議
綜上所述，本次事故屬重大責任事故。
(一)船主趙先金、趙先忠，在羊石8號船舶航證書過期，港監機關責令其停航的情況下，7月9日仍違規嚴重超載航行；趙先忠錯誤選擇航路，違規讓無證人員駕船；趙先金無證駕船，駕駛中又冒險蠻干、錯誤操作，嚴重違反了《中華人民共和國內河交通安全管理條例》第四條、第五條、第十六條，以及《重慶市水上交通安全管理條例》第八條、第九條、第十四條的規定。建議港監機關對當事持證責任人趙先金、趙先忠分別給予其吊銷船員適任證書處罰。根據《中華人民共和國刑法》第一百三十三條，趙先忠已由司法機關依法追究刑事責任，江津市公安局于1998年7月12日對趙先忠刑拘，7月31日逮捕，9月14日移送江津市人民檢察院，9月30日由江津市人民檢察院向江津市人民法院提起公訴。鑒于趙先金已在事故中死亡，免于追究責任。
(二)根據國務院《關于加強內河鄉鎮運輸船舶安全管理的通知》(國發[1987]98號)精神，鄉鎮政府是實施對鄉鎮個體船舶管理工作的主要責任單位。羊石鎮政府對個體船舶管理松懈、安全生產責任制不落實，安全生產教育措施不力，對事故的發生應負領導責任和管理責任。羊石鎮鎮長、鎮黨委副書記楊遠樣(1998年4月前為該鎮分管安全工作副鎮長)及現任分管安全生產工作的副鎮長徐其林應對本次事故具體承擔領導責任和管理責任。根據重慶市監察局、重慶市安全生產委員會辦公室《關于重特大事故責任人員行政處分的暫行規定》
(重監發[1997]71號)第五條、第六條規定及《中國共產黨紀律處分條例》第一百零八條規定，建議給予羊石鎮鎮長、鎮黨委副書記楊遠祥撤銷黨內外職務處分；給予羊石鎮副鎮長徐其林行政記大過處分。
羊石鎮管船員、共產黨員王元海沒有認真履行職責，建議解聘其管船員職務，吊銷其船舶安全行政執法證書。按照《中國共產黨紀律處分條例》第一百零八條規定，建議給予王元海黨內嚴重警告處分。
羊石鎮中壩村村委會主任趙正華和主管全村安全生產工作的村支部書記楊世江對船舶管理工作不力，建議按年度工作目標考核的要求由羊石鎮政府給予經濟處罰。
(三)江津市港航監督所及其所屬朱揚港監站沒有認真履行對鄉鎮船舶安全管理的監督檢查職責，所、站領導工作失職，對港航監督管理工作不力，應負事故的管理責任。建議給予江律市港航監督所所長李發源行政警告處分，給予江津市港航監督所副所長李正富行政記過處分，分別給予江津市港航監督所朱揚港監站站長楊清榜、副站長李戎行政撤職處分。
(四)根據《國務院辦公廳轉發勞動部關于認真落實安全生產責任制意見的通知》(國辦發[1997]36號)，江津市政府對這次事故負有不可推卸的領導責任。江津市政府沒有市長和6名副市長，而僅以一名兼任經委主任的市長助理分管全市的安全生產工作，反映出市政府對安全生產工作不重視，管理安全生產的組織措施不得力；江津市政府雖然在加強安全生產管理上作了大量工作，但是，在對鄉鎮安全生產工作的管理、監督、教育措施仍然沒有得到徹底落實。為深刻吸取事故教訓，建議由重慶市政府對江津市政府進行通報批評，并給予江津市政府市長郭汝齊行政警告處分，給予江津市政府市長助理余剛行政記過處分。
五、事故教訓及其防止類似事故置復發生應采取的措施和建議
(一)事故教訓
“7·9”特大沉船事故的發生反映了江津市政府在安全生產管理、安全生產監督檢查、安全生產培訓教育的各個方面，特別是在檢查督促鄉鎮安全生產管理上存在薄弱環節。市和鄉鎮政府及有關管理部門沒有認真履行對安全生產管理和監督的政府職能，存在安全生產監管工作失控問題。應當深刻吸取教訓。
1、安全生產的基層管理工作薄弱。鄉鎮安全生產點多線長，工作難度大，少數鄉鎮政府忽視安全生產，部分鄉鎮安全生產管理薄弱。主要表現在：管理機構不健全，人員少，力量弱；鄉鎮政府對制止違章行為和治理事故隱患缺乏力度和手段，部分鄉鎮領導干部管理水平低，部分鄉鎮領導干部工作失職甚至瀆職。往往是以文件傳達文件，以會議貫徹會議，對安全生產管理工作流于一般性的號召，而沒有落實具體工作部署和管理措施。
2、安全生產責任制在基層落實不到位。年初市政府雖然與鎮鄉、部門和企業簽訂了安全生產責任書，但個別鄉鎮與村社及船主目標責任沒有層層落實到位，存在空檔，有的雖然簽訂責任書，但責任不明、職責不清、措施不到位，獎懲不過硬，使目標責任流于形式，鄉鎮領導和管船機構責任不到位，工作不負責，紀律松弛，管理松懈，對安全生產缺乏總體安排部署，對普遍存在的違章違規行為查處不力，放松了對各類事故的查處工作。
3、各級政府對基層安全工作檢查督促不力，安全教育存在死角。盡管安全生產會議開得多、文件發得多、領導講話多，但是少數鄉鎮領導干部對安全生產重要性認識不足，安全生產法制觀念淡薄，市政府對一些邊遠鄉鎮的安全生產工作疏于深入檢查，一些重大隱患長時期得不到整改排除。
4、未能建立適應市場經濟體制的鄉鎮船舶管理機制。隨著社會主義市場經濟的逐步建立和改革的不斷深化，政府對安全生產方面出現的新情況、新問題分析研究不夠，面對全市鄉鎮船舷迅速發展，單船承包，私船公掛，管理難度增大的情況，未能結合本地實際，落實加強航舶管理的改進措施，出現以包代管、包而不管情況，對船舶的設計、建造、營運等過程缺乏行之有效的管理機制和管理手段。
“7·9”事故教訓深刻，雖然直接責任在鄉鎮個體船主，但是也反映了市政府在安全生產管理工作上存在的一些不容忽視的問題。應當認真吸取事故教訓，制定切實可行的措施，強化安全生產管理工作。
(二)正視問題，吸取教劉，落實措施，切實扭轉安全生產的被動局面
“7·9”特大沉船事故損失慘重，教訓深刻。江津市政府決心以高度的政治責任感，以對黨和人民負責的精神，把安全工作放在政府工作的重要議事日程，認真分析原因，深入查找薄弱環節，制定行之有效的措施，遏制事故勢頭，堅決控制重特大事故，確保一方平安。
1、加強領導，完善措施，全面落實安全生產責任制，強化安全生產管理工作。按照國務院辦公廳國辦發[1996]36號文件精神，江津市政府確定一名副市長具體分管全市安全生產工作并加強全市安全生產綜合管理機構建設。市政府已督促各鄉(鎮)和主管部門將安全生產目標責任層層分解，全面落實鄉(鎮)、村、社和業主的安全生產責任。同時，明確各級領導安全生產職責，清理并健全各項規章制度，逐級督促檢查落實，由行政監察機關監執行。做到月月有檢查，半年、年終有考核并且獎罰過硬，把安全生產工作成效納入干部考核的重要內容，做到縱向到底，橫向到邊，以完善安全生產的管理和監督機制。
2、進一步強化水上交通安全專項整頓工作，立即對鄉鎮船舶的安全管理進行整頓，按照《重慶市水上交通安全管理條例》的規定，切實落實鄉鎮政府對鄉鎮船舶的日常安全管理責任，對鄉鎮船舷實行組織化管理，根據鄉鎮、村、社分級負責的原則，分別落實責任，加強鄉鎮船舶的安全管理。組建安全聯組，開展安全生產的聯保互查活動，對鄉鎮船舶嚴格實施業主(船舶所有人、經營人)負責、行業管理、國家監察、群眾監督的體制，強化業主安全生產法制觀念和社會責任感，在安全生產法律法規的約束下，進行經營和航運，堅決杜絕違法經營。同時，加強航運安全監督管理，完善安全設備設施，加大現場監控力度，嚴厲查處“三違”行為，堅決取締“三無”船舶和不適航船舶。
3、繼續深入開展經常性的安全生產監督檢查，及時整改和治理隱患。安全生產各執法部門和鄉鎮政府要深入生產第一線，查思想、查制度、查隱患、查責任、查違章，凡是查出的問題都要限期整改，并依法嚴肅處理，交通港監機關要安排2／3人員和2／3時間到現場監督檢查，各鄉鎮領導在防汛防洪期間，逢場天都要到碼頭、江邊值班，所有監督檢查人員對違章行為都要嚴管重罰，交通運管和航務部門要加強客船源頭管理和監控，認真做好船舶出港檢查，嚴禁不適航船舶投入營運。自8月中旬至9月中旬，江津市政府領導帶隊組織各部門組成安全生產執法檢查組已對本市一江兩河沿線各鄉鎮的水運交通安全工作開展專項檢查整頓，健全船舶技術檔案，查處違章違規行為，取締無證無照船舶，整改隱患問題，規范航運安全秩序。
4、建立適應市場經濟的安全生產管理新機制。主要是完善安全管理機構，充實管理人員，建立良好的運行機制。重點是加強現場監控力量，增加安全生產的經費投入，改善管理手段。建立健全市、鄉(鎮)、村、社和港監機關共同監督管理的網絡體系，從組織上強化航運安全生產管理工作。同時加大執法力度，嚴肅查處事故。依據國家法律法規，堅決以行政的和法律的手段追究事故責任人員的責任。新聞媒介要適時披露重特大事故的處理結果，加強社會輿論監督。
5、加強宣傳教育，提高各級干部和全民的安全生產意識。由江津市政府有關部門立即開展對全市所有鄉鎮船舶業主(所有人、經營者)的安全生產法制培訓活動，強化安全生產法制觀念，同時，對船舶司駕人員和安全管理人員進行系統安全教育培訓，提高安全技術水平，增強法制觀念，建立全員安全教育培訓機制。通過宣傳教育工作，增強市民的安全意識和自我保護能力，切實把安全生產作為一項全社會共同參與的重要工作，抓好抓落實。
以上措施，建議由江津市人民政府具體負責組織落實，重慶市人民政府及有關職能部門監督檢查落實情況。
重慶市人民政府“7·9”特大沉船事故調查組
一九九八年十月八日