一、事故概況及經過
1990年3月21日15時02分，云南省永善縣檜溪鄉一機木船在從檜溪鄉金沙江岸冒水孔開往青勝鄉途中沉沒。船上137人全部落水，經搶救脫險33人，死亡70人，失蹤34人，直接經濟損失達13萬元。
事故發生后，國務院領導同志非常關心和重視，作了重要指示。由交通部、云南省人民政府牽頭，公安部、交通部、監察部、勞動部、農業部和云南省有關部門共同組成的“3．21”事故調查組在云南省政府已做了大量工作的基礎上，深入事故現場進一步調查。
3月21日正值檜溪鄉趕場，14時50分，該鄉源勝村鮮某等8人，駕駛由他們集資1．12萬元，私自建造的木貨船從檜溪鄉金沙江岸冒水孔處載129人，香煙34箱，化肥15包，擬駛往青勝鄉。船由鮮某擔任駕長，在船尾負責掌舵，張某擔任副駕長(前領江)，張某、田某負責操縱機器。張某、鮮某等女人在船上負責雜務。
船起航后沿左岸(四川岸)順流而下，行約800米進入連望片灘浪區后，船首四次上浪進水，乘客慌亂，前領江張某向駕長鮮某大聲喊叫調頭靠岸，鮮某即壓舵加車向左轉向，準備停靠左岸，在調頭中船身向右傾斜，船艙大量進水，右機被水悶熄。此時乘客更為恐懼，紛紛跳水，跳水的反作用力將已近岸的船蹬出回流區，船搭上主流區，更加失去平衡，大量江水傾注艙內，船首開始下沉，船尾部抬離水面，左機空轉飛車，船完全失控。隨后隨急流下沖，先頭后尾逐漸沉沒于登昌溝灘(離起航處1000米)的江中。
檜溪鄉黨委、鄉政府得知事故發生后，立即廣播動員200多人前往搶救，并與對岸四川省雷波縣谷未鄉黨委領導一起共同組織4艘船舶進行搶救、打撈，使33名落水者得以生還。

二、事故原因分析
1．船舶未申報檢驗，是非法私造的。
據查，肇事船是由鮮某等出面私請綏江縣航運公司退休工人康某建造的，康受托后未按交通部暫行規定向省船檢機關申請對其造船技術條件進行認可，更未按規定向船檢部門報審船舶設計圖紙和技術資料。船造好后，鮮某等也未向船檢部門申請進行技術檢驗，純系非法造船。
2．無證駕駛，非法營運
該船的主要組織者，駕長鮮某無駕駛該機動船的合格證件，張某等也未受過駕駛輪機技術的培訓，均未辦理船員證件，該船所有駕船人員均系無證駕駛，同時，也未向當地工商行政機關申請營業登記，擅自參加營運。
3．在未經認可的危險河段，違章冒險航行
永善縣文件明確規定，檜溪至青勝段是“未經上級航務部門鑒定認可的短途航線，堅決不準從事客貨運輸”。該船違章在禁止通航的危險河段冒險航行。
4．嚴重超載，裝載不當
船檢部門測算，該船(長15．5米、寬2．8米、型深1．25米、雙機26．7千瓦)最多可載貨9噸。不載貨時，最多可載客50人。這次載客超載150％，同時還載有1．2噸的香煙、化肥和農民隨身攜帶的大量背籮、雜物等，大大超過了該船正常的受載能力。船上客貨裝載也不合理，香煙等較輕物資裝在船舶后部，且超高，影響駕船人員的視線，而化肥等較重物資則置于前部，乘客又多集中在前艙內，致使船頭負載過大，處于前傾狀態，以致船舶駛入激流浪區時，船頭首先上浪進水，導致事故的主要直接原因。
5．縣政府督促檢查不力，鄉政府管理失職
永善縣人民政府督促檢查不力，特別是對檜溪鄉政府管理上存在的問題未能及時發現、糾正，對這次事故負有領導和管理責任。
檜溪鄉人民政府多次接到縣政府交通主管部門關于取締無證無照船舶，嚴禁超載航行及不許在未經認可的危險河段從事客貨運輸等有關文件和通知。鄉長肖某還與縣簽訂了鄉鎮船舶安全管理責任承包書，也未采取具體的措施和行動，暴露了管理工作中的嚴重問題。
綜上所述，這次事故是在縣、鄉政府督促管理不力，無證無照，非法營運，嚴重超載，冒險航行而造成的特大水上交通責任事故。

三、對事故資任者的處理
鮮某、張某等6人無證無照，非法營運，嚴重超載，冒險航行，是這起重大事故的主要直接責任者，由司法部門依法分別追究刑事責任。
康某非法建造船并且造成發生事故，由有關部門沒收其非法收入并進行處理。
永善縣政府領導對上級有關部門關于鄉鎮運輸船舶安全管理的有關法規貫徹不力，負有領導和管理責任，昭通行署給予有關人員行政紀律處分。
檜溪鄉鄉長肖某管理嚴重失職，對這起事故負有重要的領導和
管理責任，永善縣政府給予肖某行政紀律處分。

四、防止同類事故的措施
1．縣、鄉人民政府切實履行對鄉鎮運輸船舶的管理責任和權限、強化專業化管理，加強監督，切實負起“組織實施水上交通安全法規和進行安全檢查的責任”，使安全承包合同落到實處。
2．省交通主管部門在管理上要突出重點，對山區激流河段，事故多發地區的船型選擇，渡口位置選擇，各河段的通航、限航、封航標準，各種水位最佳航路的選擇等都應組織專門人員進行科學研究分析，確定方案并組織實施。

3．考慮到山區河流航運條件艱險，制約因素多，事故頻率較高，個體客渡船不宜建造過大，以載客30人以下為度。而且應加強對客渡船建造質量的監督管理。