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山東煙大汽車輪渡股份有限公司特大海難事故


  1999年11月24日,山東航運集團有限公司控股企業——煙大汽車輪渡股份有限公司(以下簡稱煙大公司)所屬客滾船“大舜”輪,從煙臺駛往大連途中在煙臺附近海域傾覆。船上304人(40名船員,264名旅客)中的22人(5名船員,17名旅客)獲救,包括船長、大副和輪機長等船上主要船員在內的282人(男228名,女54名)遇難,直接經濟損失約9000萬元。

  一、船舶及公司的基本情況
  (一)“大舜”輪概況
  總噸:9843;凈噸:5118;載重噸:2888噸;總長:126.23米;型寬:20.0米;型深:6.7米;空載/滿載吃水:3.93/5.408米;空載/滿載排水量:4915/7803噸;設計航速:18.5節(海里/小時);乘客定額:520人;主機型號:NKK—SEMTIRPC-5V;主機功率:4629千瓦×2;建造日期:1983年4月20日;建造地點:日本內海造船株式會社;船籍港:煙臺。
  該輪于1999年2月以650萬美元(離岸價)從日本進口,成為煙臺至大連的班輪。船舶證書和船員適任證書齊全有效。
  (二)公司概況
  “大舜”輪的船東、經營人和管理人——煙大公司為股份制企業,成立于1998年1月11日,經營煙臺至大連航線的客滾運輸,由山東航運集團有限公司(以下簡稱集團公司)控股。集團公司直屬山東省交通廳,對煙大公司按“直屬企業”實施管理。該公司擁有客滾船9艘。其中“盛魯”輪于1999年10月17日從大連開往煙臺途中,在風浪中由于大角度轉向避讓漁船,導致車輛移動、貨艙起火、船舶沉沒,造成1人死亡、1人失蹤和50余人受傷(簡稱“10.17”重大事故)。

  二、事故經過
  1999年11月24日13:20時,“大舜”輪經山東省煙臺港航監督簽證,載旅客264人(檢票數262,另有2名未購船票的兒童)、船員40人、各種車輛61臺,載重1722.12噸(未超載),自煙臺開往大連。當天11:00時煙臺氣象臺發布寒潮警報:“受西伯利亞一股較強冷空氣影響,北到東北風,煙臺沿海海面、渤海海峽逐漸增強到7~8級,陣風9級。冷空氣前峰過后,氣溫將明顯下降10℃。”
  13:41時,“大舜”輪駛過煙臺港6號燈浮,船長令主機定速后離開駕駛臺,由二副指揮出港。
  13:45時,左舷正橫小山子島,定向018°,航速15.5節。
  15:00時,船位約37°53′.ON/121°34′.5E,風力7~8級,大浪,船舶發生劇烈顫抖,船長、大副、輪機長等先后上駕駛臺。
  15:03時,為緩解和減輕風浪對船體的影響,船長令備車減速,將定速改為港內前進三(12節左右)。幾分鐘后,值班乘警報告:汽車艙內有車輛碰撞,車輛可能移動。船長既未派人下去查看車輛的移位情況,也未采取其他措施,而當即向煙大公司匯報并決定返航,在未得到煙大公司答復酌情況下,命令船舶掉頭回煙臺港避風。
  15:20時,風向西北,風力8級,浪高5米,船位37°56′.ON/121°36′.2E,船長下令減速為前進二(10節左右),并向右轉向掉頭。因船位已偏原計劃航線東側,加之向右掉頭后船位更明顯偏東,為駛回煙臺港,船長又逐步調整航向至220°,致使船舶更接近橫風橫浪,船體橫搖約達30°,水手操舵十分困難,艙內車輛移位、碰撞加劇,船體出現左傾,船長令施放防搖裝置。
  16:21時,船位在小山子島東北約10海里,駕駛臺煙霧報警系統報警:D甲板(從上數第四層)汽車艙6區、7區起火。船長令大副、二副組織人員滅火。二副打開汽車艙側門,發現艙內濃煙滾滾,在沒有探明火情的情況下,就立即并閉艙門,并通知駕駛臺開啟壓力水霧系統滅火。同時,輪機長、大副帶人去關閉汽車艙通風筒,但艉部一通風筒沒能關閉。
  16:30時,船位約37°43′.5N/121°37′.4E,船長通過單邊帶電話向煙大公司調度室報告險情并請求救助;二副與水手使用4支消防水槍沖水冷卻C甲板(從上往下數第三層);服務員組織旅客穿救生衣并在救生艇甲板集合。煙大公司將“大舜”輪險情通報山東省煙臺港航監督和山東省海上搜救中心煙臺分部。之后,煙大公司派本公司的“齊魯”輪、“興魯”輪(均為空載客滾船)前往救助,但由于風浪太大,兩船均未能抵達現場。
  16:35時,左舵機失靈,20分鐘后右舵機失靈。但始終沒有啟用應急舵。船舶處于失控狀態。
  16:45時,交通部煙臺海監局(現中華人民共和國煙臺海事局)總值班室(本次搜救的現場指揮部)接煙大公司險情報告,于17:08時和17:13時分別報告煙臺市政府值班室和中國海上搜救中心值班室;有關接報單位立即通知和組織協調煙臺救撈局、煙臺港務局和當地駐軍等方面的船舶前往施救。出動參與施救的船舶有“煙救13”(2600馬力施輪)等共16艘,只有“煙救13”和“岱江”兩輪抵達“大舜”輪附近。
  17:25時,根據煙大公司拋“活錨”的建議,船長為了減輕船舶橫搖,令拋左錨1節入水(實際1節在錨機,長度25米)。至船舶傾覆時止,船舶平均以約2.2海里/小時的速度隨風浪拖錨向岸邊漂移。
  17:30時,途經的空載雜貨船“岱江”輪(4042總噸)受命抵達現場施救,因風浪太大、操縱困難,救助失敗。此后,該輪按照指揮部的命令,在“大舜”輪東側約1000米左右的海面上拋錨待命。
  17:40時,煙臺市政府通知公安、衛生、交通等部門做好岸上各項救援準備工作,隨時待命。
  18:00時,煙臺市政府值班室向山東省政府值班室報告“大舜”輪遇險情況,交通部副部長洪善祥抵達中國海上搜救中心。
  19:21時,“煙救13”輪抵達遇險現場并試圖拖帶“大舜”輪,該輪在下風舷先后5次接近“大舜”輪,4次向“大舜”輪發射撇纜槍,“大舜”輪也2次向“煙救13”輪發射撇纜槍,但都因風浪太大,帶纜失敗,此過程持續約2小時。之后,根據指揮部的命令,“煙救13”輪一直守候在“大舜”輪附近,伺機救援。
  19:30時后,因風大、浪高、天寒等原因,甲板上的旅客陸續回艙。此后,船長沒有再組織旅客到甲板集中。
  20:45時,據在同一海域遇險的“銀河公主”輪觀測:風向偏北,風力9~10級,陣風11級,狂浪。
  21:30時,“大舜”輪火勢加大而無法控制。
  22:40時,煙臺牟平區委、區政府組織干部群眾趕到養馬島海岸附近,準備救援。
  22:45時,山東省副省長林廷生等領導在惡劣的氣象條件下,冒著風險從濟南乘小型飛機抵達煙臺,直接趕赴指揮部。
  23:00時,“大舜”輪消防水槍因停泵打不出水,同時船體左傾加劇。在岸上,近700名公安干警、醫護人員和部隊官兵集結在煙威高速公路養馬島出口處待命,200多輛救援車和2100多名救援人員陸續抵達牟平。
  23:38時,船體左傾加劇到90°,并突然傾覆,倒扣在離煙臺牟平姜格莊云溪村海岸1.5海里處,船底露出水面,艏向324°,船位37°28′.5N/121°47′.6E,當時水深約21米(含潮高4米)。
  23:40時,山東省委、省政府聯合向中共中央辦公廳、國務院辦公廳報告“大舜”輪遇險情況。
  25日00:05時,交通部(中國海上搜救中心)向國務院辦公廳報告“大舜”輪沉沒遇難。
  25日00:50時,山東省委、省政府聯合向中共中央辦公廳、國務院辦公廳報告“大舜”輪沉沒遇難。
  “大舜”輪沉沒前,國務院沒有接到交通部和山東省關于“大舜”輪遇險情況的報告。
  綜上所述,“大舜”輪失控后,在左傾比較嚴重、穩性逐步喪失的情況下隨風浪向岸邊拖錨漂移,在狂風巨浪下又受近岸波浪和船體水線以上風壓的影響,加之艙內自由液面和貨物移動加劇,致使船體左傾達極限值突然傾覆。傾覆時,大部分旅客仍在船艙內。傾覆后,“煙救13”、“煙漁686”和“煙港拖15”等船舶先后抵達現場搜尋、救助落水人員,“煙漁686”輪救起12人,“煙救13”輪救起1人,守候在岸邊的軍民救援隊伍在林廷生副省長的親自指揮下救起9人,并沿13公里海岸線千方百計搜尋遇難人員。

  三、事故原因
  (一)氣象、海況惡劣是事故發生的重要原因
  煙臺市受西伯利亞強冷空氣影響,從24日中午開始,偏北風逐漸增大到7~8級,約17:00時后風速急劇增大,陣風10級;氣溫從24日14:00時8.2℃降至25日08:00時零下1.3℃,下降約10℃。當日正值農歷十七,23:00時為天文大潮高潮時,實際潮高4.09米,比預報的2.48米高1.61米。受風浪和大潮影響,沿岸雕塑倒坍,路邊石條等嚴重移位。事故附近海域不受遮蔽,實際風力和浪高更大,異常超出預報,實測為偏北風9~10級、陣風11級,浪高5.5~7.5米。在寒潮降溫、大風和大潮的共同作用下,24日中午以后煙臺沿海出現了1991年以來第二個最惡劣的氣象、海況,致使“大舜”輪遇險,并給施救帶來極大困難,直至二百多人遇難。同時,也使當日在渤海灣航行的客滾船“銀河公主”和貨船“漩達”等船舶遇險,“中魯”、“工友”、“生生”等客滾船被迫返航或使航行時間大幅延長。
  (二)船長決策和指揮失誤,在緊急情況下船舶操縱和操作不當是事故發生的主要原因
  1.“大舜”輪在開航前收到當天煙臺氣象臺發布的寒潮.警報,但船長在對這一季節性惡劣氣候的形成和影響缺乏足夠認識和準備的情況下,就指揮船舶開航出港,在離港后不到2小時遇大風大浪即認為難以抵御,又匆忙指揮船舶返航避風,導致掉頭返航過程中,船舶大角度橫搖,艙內車輛及其貨物傾斜、移位、碰撞,使汽車油箱內燃油外泄,汽車相互撞擊靡擦產生火花而引起火災,進而導致通往舵機間的控制電纜燒壞,舵機失靈。
  2.關鍵時刻沒有啟用應急舵。經過“大舜”輪打撈后的現場驗證,從C甲板尾部左右物料間各有一條通道可以通往舵機間,且該通道當時并未受到大火影響。但是,“大舜”輪船員及煙大公司的有關人員認為,只有經過D甲板汽車艙的通道才能通往舵機間,由于該通道被大火封堵而無法進入,因此在舵機主控系統失靈、船舶失控的關鍵時刻,沒有派人進入舵機間啟用應急舵。
  3.船長采取向右掉頭措施,并企圖返回煙臺港,船舶掉頭后因風壓造成船位進一步大幅度向下風漂移,使該船處于只有采取接近橫風橫浪航行才能返回煙臺港的困難和危險境地。
  4.船舶失火后,在沒有探明火情的情況下,盲目打開D、C甲板壓力水霧滅火系統。在滅火過程中,除打開所有高壓水霧滅火系統外,還長時間使用4支消防水槍往船艙灌水,因排水不暢,造成艙內大量積水,形成自由液面,船舶穩性被破壞。
  5.C甲板汽車艙前后汽車升降艙道門在開航后一直未關閉,且艉部的一個通風筒也未能關閉,加大了D甲板汽車艙與外界的空氣流通,加劇了火勢燃燒的蔓延。
  6.船長對船舶傾覆可能性及其嚴重后果估計不足,未及時宣布棄船,也未組織旅客重新回到甲板,致使船舶傾覆時多數旅客被扣在艙內。
  (三)車輛超載、系固不良是事故發生的重要原因
  1.“大舜”輪所載車輛中,經核實的34輛載貨車的總額定載重量是225.5噸,實載487.6噸,為額定載重量的2.16倍。其中33輛載貨車超載。
  2.經對打撈起的沉船進行驗證:C甲板汽車艙甲板地鈴350個,其中327個完好無損、14個受外力切割、9個變形,艙內所載14輛汽車無系固痕跡,前艙右側艙壁兩旁系固索具排列整齊;D甲板汽車艙甲板地鈴357個,其中325個完好無損、30個地鈴無鈴無環、2個變形,艙內47輛汽車無系固痕跡。由于C、D甲板汽車艙所載車輛沒有得到有效系固,造成車輛及其貨物因船舶大角度操縱和大風浪航行顛簸、搖擺而發生傾斜、移位、碰撞,進而引發火災,導致舵機失靈、船舶失控。
  (四)煙大公司等有關單位安全管理存在嚴重問題是事故發生的重要原因
  1.自1998年1月公司成立到“11.24”特大海難事故發生,煙大公司安全管理極其不力,致使1999年10月17日和11月24日連續發生兩起重、特大事故。
  1)未認真貫徹執行國家安全生產法律、法規和規章,未擺正安全與生產、安全與效益的關系。沒有結合渤海灣海域不同季節的氣象和海況等自然條件,制定嚴格的企業內部管理規章制度,尤其是沒有制定客滾船在冬季大風浪條件下的安全航行規定,沒有針對船員和管理人員素質低的狀況進行安全生產培訓教育,沒有落實國家有關客滾船安全運輸的一系列法規和規章。對所經營的老齡客滾船(公司經營的9艘客滾船全部是老舊船)的事故風險認識不足,未能充分認識到客滾運輸所面臨的重大事故風險和可能對社會造成的嚴重后果,片面追求經濟效益,長期不解決船員疲勞作業、精力不足的問題。
  2)領導班子成員的專業技術結構和水平不適應客滾運輸的需要,特別是領導班子不重視安全管理。作為專門從事海上客滾運輸的公司,領導班子無1人懂船舶駕駛,主管安全和海務監督業務的海監室編制13人,該室主任長期空缺,副主任和監督員都無客滾船舶的駕駛資歷,無力指導這些船的航海業務。11月24日上午,公司對收到的寒潮大風警報沒有引起足夠重視,未調整“大舜”輪當天的航次任務,在“大舜”輪遇險過程中,沒有為船舶提供有力的技術支持和指導,特別是在接到“大舜”輪船長要求調頭返回煙臺避風的關鍵時刻,沒有及時為船長提供明確的指導意見。
  3)對長期存在的車輛系固不良等事故隱患整改不力,船舶多次違規裝載問題被有關部門查出后仍然沒有整改,致使船載車輛移位、相撞和翻倒的事故隱患頻繁發生。特別是1999年10月17日“盛魯”輪發生1人死亡、1人失蹤、50多人受傷的重大沉船事故后,交通部為此專門在煙臺召開了兩次現場會議,對其提出了嚴厲批評和明確要求,而煙大公司仍然沒有采取有效措施進行整改。
  2.集團公司作為煙大公司的直接上級單位,對安全生產重視不夠,管理不力,導致連續發生“大華”輪失火,“盛魯”、“大舜”兩輪沉沒的重、特大事故。
  1)未正確處理安全與效益、安全與發展的關系,對煙大公司安全生產規章制度不健全、管理力量不足、技術力量薄弱等問題重視不夠,對其船舶違規裝載等問題長期失察,對船載車輛長期存在的系固不良問題糾正不力。
  2)對煙大公司領導班子考核不嚴,配備不當,管理不力,未根據專業需要選配合適人員,致使領導班子長期缺少具有航海實踐經驗的成員,不能對客滾運輸實施有效的安全管理。
  3)對1999年連續發生的“大華”輪失火、“盛魯”輪沉沒重大事故,沒有吸取教訓,舉一反三。
  3.山東省煙臺海上安全監督局作為煙臺地方港依法實施船舶進出港簽證和安全監督檢查的執法單位,對煙大公司船載車輛長期存在的系固不良、違規裝載問題,監督檢查不力;在“大舜”輪出港簽證時,沒有按照有關規定進行認真檢查就放行。
  4.山東省交通廳作為山東省水上交通行業主管部門和集團公司上級主管單位,忽視客滾運輸安全生產,缺乏深入地調查研究,未能及時解決安全生產中存在的突出問題;對所屬企業重復發生客滾船沉沒事故(1997年5月13日“魯渤渡2”輪沉沒,1999年10月17日“盛魯”輪沉沒)疏于管理,未采取果斷的防范措施。
  除上述原因外,在“大舜”輪遇險后,盡管先后派遣了16艘船舶奮力救助,沿岸也組織了軍民千方百計救援,但由于海況、氣象條件十分惡劣,天黑、風大、浪高,搜救設備和手段落后,救助船舶抗風能力弱,又無直升機參加救助,全船的304人中僅有22人獲救生還。
  綜上所述,“11.24”特大海難事故是一起在惡劣的氣象和海況條件下,船長決策和指揮失誤,船舶操縱和操作不當,船載車輛超載、系固不良而導致的重大責任事故。煙大公司等有關單位安全管理存在嚴重問題,對這起事故負有重要責任。

  五、教訓與防范措施
  “11.24”特大海難事故的教訓極為深刻,必須認真汲取,采取有效措施,加強安全生產管理工作。
  (一)船長對船舶和旅客的安全至關重要,必須具備在特殊氣象、海況和緊急情況下保障船舶和旅客安全的素質和能力,并正確處理安全與生產、安全與效益的關系。建議進一步加強對船長的訓練和考核,特別要提高其在緊急情況下的處置能力。要提高客船、客滾船船長任職資格的標準,并嚴格持證上崗制度。
  (二)煙大公司及其上級單位片面追求贏利的思想嚴重,盲目發展生產,經營粗放,管理混亂,重大沉船事故屢屢發生。其他一些地方從事客滾運輸的水運企業也不同程度地存在類似問題。建議進一步加強對水上客運的安全整頓,促進企業安全管理水平的全面提高。經整頓仍達不到要求的,要堅決取締。
  (三)山東省有關部門在發展地方水運過程中,沒有堅持“安全第一,預防為主”的方針,未能正確處理好改革、發展、穩定的關系,存在著重發展、輕管理,重效益、輕安全的問題。為此,地方各級政府及其各有關部門要從講政治、保穩定、促發展的高度,認真貫徹江澤民總書記關于安全生產的重要指示,堅持“安全第一,預防為主”的方針和可持續發展的原則,正確處理安全與效益、穩定、發展的關系。交通部和地方各級人民政府要加強對航運企業,特別是經營客船、客滾船水運企業的監督和綜合管理。
  (四)抓緊制定有關政策,嚴格限制國外老舊客船和客滾船進人國內運輸市場。嚴禁將其他用途的二手刪白改造為客船或客滾船。為確保旅客生命安全,請交通部抓緊制訂客滾船使用年限報廢制度并報國務院批準后實施,抓緊制定經營客船及客滾船的企業安全資質標準和市場準入標準。
  (五)公路運輸車輛普遍存在的“三超”(超載、超重、超限)現象,已對客滾船運輸安全造成嚴重威脅,如不認真解決,后患無窮。目前許多汽車制(改)造商受利益驅動,為吸引客戶擅自降低額定載貨定額,隨意加固、改造車輛,使實際載重能力、尺度與設計額定載重、尺度有很大差異,造成車主逃避規費,助長了車輛“三超”現象。由于車輛運輸成本較高,公路收費較多,有的還亂收費,以致車輛不超載利潤則很低甚至虧本經營,加劇了車主利用“三超”賺錢的傾向。總之,有關“三超”方面的法規滯后、管理不嚴、監督不力,使“三超”車輛在路上和港口得不到有效查堵,同時現有船舶系固設備難以對“三超”車輛實施有效綁扎。因.此,必須對“三超”車輛及其上路、上船問題進行徹底的綜合治理。建議由國家經貿委、交通部、公安部、國家機械工業局和國家質量技術監督局等部門共同對車輛制造改裝、載重量核準、路上查禁、港口驗收、船上系固等方面進行研究并提出治理方案,統一付諸實施。同時,建議有關部門抓緊研究車輛滾裝運輸的標準化問題。
  (六)我國現行的搜尋、救助體制與形勢不相適應,國家對搜救設施及事業經費的投入嚴重不足,搜救手段落后。目前,我國除香港(3架)外尚沒有用于搜救的專用直升機(美國42架,日本43架),嚴重影響我國海上的救助能力和搜救事業的發展,影響人民生命財產安全及我國作為海運大國的形象。建議進一步理順海上搜救體制和加強全國的搜救力量;請中央和地方財政分別安排專款用于搜救設施建設和搜救業務的開展,抓緊更新搜救船舶、設備;并在沿海重要水域配置適應海上人命救助需要的全天候直升機;完善軍地協作的搜救迅速反應機制,確保迅速、有效地實施救助。
  參照國務院國發[1973]187號和國函[1989]50號文件精神,由交通部會同國家經貿委結合我國海上搜救現狀和發展,盡快提出關于加強中國海上搜救工作和搜救機構改革的方案,報請國務院和中央軍委批準。
  (七)建議抓緊制訂國家海上搜救工作的法律、法規,將(中華人民共和國搜救條例)列入立法計劃。同時,加快水上交通安全有關配套法規的制定工作,通過立法強制實施船舶、船員及海上旅客運輸的人身保險制度和沉船、沉物強制打撈的保險制度,提高遇難者賠償標準,保障旅客的合法權益。促進企業堅持預防為主,加強安全管理,確保人身安全。