作業階段：水上作業

事故類型：船舶碰撞

主要事故原因：對現場工作缺乏檢查和指揮

人員傷亡情況：無

一、事故概況

2007年×月×日，某某拖輪在執行拖航任務時，因風、流的共同作用與上航道的燈船相撞。事故發生后船長立即向交管中心和總調度室報告。事后檢查發現操舵正常，但右車振動較大；燈船首部、船體部分損壞、雷達反射器損壞。拖輪右舷中后部護木邊約2米損壞，尾部護木有一個三角形凹陷，下艙室檢查發現肋骨凹進但無破損右舷舵桿彎曲變形，右舷螺旋槳嚴重變形。

二、事故原因分析

1、進入狹水道航行，船長不在駕駛室指揮操作時間長達2個多小時，航行途中未嚴格遵守《避碰規則》、當地港口章程和公司的規章制度，未保持正常瞭望，致使船舶接近燈船時，無法采取有效的避碰措施，是事故發生的直接原因。

2、值班駕駛員在航行中，對當時風、流的影響考慮不足，接近燈船時沒有果斷正確下達舵令，操舵水手無法領會值班駕駛員的意圖，失去了先機，以致本船壓向九段燈船，是事故的主要原因。

3、值班駕駛員經驗不足，應變能力不強，遇到緊急情況和突發事件時措手無策，未能及時采取有效措施。

三、事故責任分析及處理

1、本次事故屬一般責任航損事故，根據本單位安全生產獎懲辦法的規定，扣除船長當月100%崗位薪點工資，扣除值班駕駛當月100%崗位薪點工資，扣除該拖輪當年下半年安全獎。

2、根據公司安全生產獎懲辦法有關的規定，給予船長警告處分，取消該拖輪當年度安全考核獎資格。

3、將這次事故的情況、教訓和處理意見在全公司范圍內進行通報，從中吸取教訓。

四、事故教訓及整改措施

1、事故教訓

（1）狹水道航行船長應該在駕駛室指揮。但該輪船長長2個多小時不在駕駛室。安全管理體系對船上操作都制定了關鍵性操作方案和須知，船長親自指揮進出港、靠離泊、過閘（橋）和起落錨作業。在通過狹窄、險要灘礁等險要航區，或遇大風浪及視線不良、重要轉向點、吊放救生艇時均需親臨駕駛臺或親自操作。該船未按照公司的文件要求執行駕駛臺規則和避碰規則等關鍵性操作，由于工作疏忽大意，造成碰撞燈船事故。如果船舶領導思想重視，嚴格執行各項規章制度，就不會給公司造成經濟損失。

（2）船舶航行應嚴格遵守《避碰規則》和當地海事部門的有關規定。值班人員在任何時候都應謹慎駕駛加強瞭望，注意避讓往來船舶和礙航物，認真及時測定船位，使船舶行駛在計劃航線上。在遇到緊急危險時，必須根據自己的專業知識冷靜地做出正確的判斷，采取一切有利于避免碰撞的措施，才能化險為夷，避免事故的發生。

（3）船舶航行施工必須嚴格按照規章制度和規范要求，駕駛臺操作人員下達的命令要規范、正確，決不允許模棱兩可。該船值班駕駛員在遇到緊急情況時，沒有正確的下達舵令，只是向左或向右，以致操舵人員無法理解和執行指令，延誤了避免事故的最佳時機。這就要求我們每一個員工，對待工作要一絲不茍，認認真真，養成嚴謹的職業素質，在日常工作中嚴格執行規章制度和操作規程，努力學習業務技術知識。

4、值班駕駛員經驗不足，應變能力不強，遇到緊急情況和突發事件時感到束手無策，未能及時采取有效的措施防止碰撞事故的發生。ISM/BSM規則第8章要求公司制定程序，明確在緊急下如何做出反應，這就要求船長及其船員熟悉這些應急反應程序并在緊急情況出現時能夠按照應急反應程序迅速做出反應。但是，有些船舶對船舶應急反應不夠重視，演練時走走形式、過過場，講評過于簡單，達不到應急演練的目的。要使船員在緊急情況下做到臨陣不亂，就要靠平時的演練，船舶領導學懂弄通演戲、演練的基本方法，在每次的應急演練時按照演習步驟認真訓練，才能使船員能夠真正學習到應變知識和技能，增強緊急情況下處理問題的能力。

2、整改措施

（1）加強對工作船領導的教育，使他們認識到要做好船舶管理工作，首先船舶領導要以身作則，要求別人做到的，首先自己要做到，帶頭執行規章制度和操作規程，平時善于管理嚴格管理，認真執行和落實公司的規章制度；二是要認真實施安全管理體系，杜絕應付觀念；三是要帶頭學習業務技術，提高技術水平和應變能力；四是要加強團結，在工作中互補，集思廣益，形成合力才能搞好船舶管理包括安全管理，有利于安全有利于提高生產效率。

（2）進一步培養船員愛崗敬業的精神，增強安全生產和風險防范意識。加強船員的業務技術培訓，提高船員避免危險和防止事故的技能。養成“我要安全”的良好習慣，主動杜絕違章指揮、違章作業、違反勞動安全紀律行為。

（3）嚴格執行安全管理體系。在事故分析中，不但要分析事故的主要原因，而且要從SMS運行、從安全管理等方面進行檢查，舉一反三找出船舶管理的薄弱環節，找出產生這些原因的根源，規范操作，消除產生這些原因的因素，從根本上減少事故的發生。

（4）要始終樹立“安全第一”的思想，嚴格落實崗位責任制，遵守操作規程，努力鉆研業務，提高在緊急情況下的應變能力。