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誠(chéng)通生態(tài)旅游發(fā)展有限公司“1?29”其它傷害一般死亡事故分析

2018年1月29日10時(shí)40分許,遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)轄區(qū)內(nèi)的誠(chéng)通生態(tài)旅游發(fā)展有限公司在下屬單位紅利分場(chǎng)紅衛(wèi)作業(yè)區(qū)主干道中段搬運(yùn)水泥管作業(yè)過(guò)程中,發(fā)生一起其它傷害一般生產(chǎn)安全事故,造成1人死亡。

事故發(fā)生后,遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)濟(jì)區(qū))立即召開(kāi)安全生產(chǎn)緊急會(huì)議,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定,批準(zhǔn)了由經(jīng)濟(jì)區(qū)副書(shū)記、副主任齊東風(fēng)任組長(zhǎng),紀(jì)工委書(shū)記馬賀剛和副主任、公安局局長(zhǎng)許彬以及副主任郭大強(qiáng)任副組長(zhǎng),區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)人社局、區(qū)辦公室、區(qū)公安分局、區(qū)農(nóng)經(jīng)局、區(qū)司法與信訪局、區(qū)工會(huì)等部門(mén)為成員單位的事故調(diào)查組,對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組本著“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、尊重科學(xué)”和事故處理“四不放過(guò)”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議,以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

事故基本情況

(一)事故單位概況:誠(chéng)通生態(tài)旅游發(fā)展有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)誠(chéng)通公司)成立于2017年3月29日,注冊(cè)地為遼寧省盤(pán)錦市遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)東郭鎮(zhèn),公司法定代表人閻寧。總經(jīng)理王得友主持誠(chéng)通公司全面工作。主要業(yè)務(wù)包括葦塘承包、租賃;蘆葦種植與銷(xiāo)售等。

誠(chéng)通公司設(shè)有農(nóng)業(yè)事業(yè)部、投資發(fā)展部、旅游事業(yè)部、市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)部等七個(gè)部門(mén)。其中農(nóng)業(yè)事業(yè)部設(shè)有運(yùn)營(yíng)辦、綜合辦、各分場(chǎng)和安全辦,安全辦設(shè)有專(zhuān)職安全管理人員8人,主要負(fù)責(zé)誠(chéng)通公司的葦田、垛場(chǎng)的消防安全。誠(chéng)通公司現(xiàn)有員工695人(其中公司52人,勞務(wù)派遣643人)。

(二)發(fā)生事故項(xiàng)目基本情況

經(jīng)調(diào)查,該項(xiàng)目為誠(chéng)通公司紅利分場(chǎng)紅衛(wèi)作業(yè)區(qū)主干道中段開(kāi)展的葦田下水改造零星工程,由誠(chéng)通公司出資并負(fù)責(zé)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理。

(三)事故項(xiàng)目施工人員管理情況

該項(xiàng)目施工人員為盤(pán)錦市羊圈子葦場(chǎng)派遣到誠(chéng)通公司的勞務(wù)人員。盤(pán)錦市羊圈子葦場(chǎng)與誠(chéng)通公司于2017年3月31日簽訂了勞務(wù)派遣協(xié)議。按照協(xié)議內(nèi)容規(guī)定,誠(chéng)通公司為派遣人員提供必要的工作技能培訓(xùn)和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理。

(四)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況:事故地點(diǎn)位于經(jīng)濟(jì)區(qū)誠(chéng)通公司紅利分場(chǎng)紅衛(wèi)作業(yè)區(qū)主干道中段一堤壩處。該堤壩呈南北走向,東側(cè)是土路,西側(cè)為葦塘上水線溝渠,堤壩高出堤壩東側(cè)路面約1.3米,堤壩頂部寬約0.8米,堤壩東側(cè)斜坡為挖掘機(jī)作業(yè)形成的凸凹不平的斜面,上有蘆葦收割后留下的葦茬和雜草,坡度約50°。

距堤壩東側(cè)底部約7米處有一水泥管,水泥管呈南北走向。水泥管北端為承插口,南端為平口,管壁厚0.045米,外徑0.7米,長(zhǎng)5.1米,重約2噸。

(五)運(yùn)輸車(chē)輛情況:水泥管運(yùn)輸車(chē)輛為四輪車(chē)(農(nóng)用大四不像),車(chē)輛車(chē)箱底板距地面高1.3米,車(chē)箱四周的圍板均已拆除。

(六)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況:死亡1人,死者李少華,男,54歲,身份證號(hào)碼:211111196312273537,居住于盤(pán)山縣(現(xiàn)遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū))羊圈子鎮(zhèn)羊圈子社區(qū)一組。

該事故直接經(jīng)濟(jì)損失約75.36萬(wàn)人民幣。

事故性質(zhì)及原因分析

(一)有關(guān)因素排除情況

經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查確認(rèn),排除刑事案件因素。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查,認(rèn)定該事故是一起由于作業(yè)人員違規(guī)操作導(dǎo)致的其它傷害一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

(三)事故直接原因

李少華等5人未按操作規(guī)程采用設(shè)置滾杠滑道方式卸水泥管,而是采用把水泥管推到堤壩頂部再?gòu)牡虊紊贤频降孛娴姆绞剑率顾喙茉诘虊雾敳刻幱谟锌赡軡L落并且滾落過(guò)程不受人力控制的狀態(tài);在從堤壩頂部向下推動(dòng)水泥管過(guò)程中,李少華思想不集中,瞭望不夠,被凸凹不平的地面絆倒,躺在堤壩東側(cè)斜坡上,被滾落的水泥管從胸部以下軋過(guò),致使事故發(fā)生。

(四)管理中存在的問(wèn)題

1、誠(chéng)通公司未安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和作業(yè)指揮,督促檢查不力,未及時(shí)糾正施工人員違反操作規(guī)程作業(yè)行為,導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、誠(chéng)通公司的安全教育培訓(xùn)力度不足:生產(chǎn)一線的作業(yè)人員只是口頭培訓(xùn),沒(méi)有形成文字材料(包括培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、簽到表、答卷等),未切實(shí)提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí);培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng),操作規(guī)程的培訓(xùn)不足,工人的安全操作技能和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力針對(duì)性不足;缺少公司年度安全生產(chǎn)培訓(xùn)計(jì)劃及考核答卷。

3、誠(chéng)通公司未制定全年的安全檢查計(jì)劃以及定期開(kāi)展的安全生產(chǎn)大檢查計(jì)劃。

4、誠(chéng)通公司對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不足,主要表現(xiàn)在安全辦設(shè)置規(guī)格太低。目前安全辦設(shè)在了農(nóng)業(yè)事業(yè)部下面,并且僅負(fù)責(zé)葦田、垛場(chǎng)的消防安全。這樣設(shè)置,不利于誠(chéng)通公司開(kāi)展全公司的安全生產(chǎn)工作,并且監(jiān)管力度明顯不足。

5、經(jīng)濟(jì)區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展局作為行業(yè)監(jiān)管部門(mén),沒(méi)有盡到日常監(jiān)管責(zé)任,日常檢查不到位。