2018年5月7日下午13時20分左右，位于鹽城市大豐區大豐港經濟開發區石化新材料產業園的江蘇海力化工有限公司，在設備停產檢修過程中發生一起中毒窒息事故，造成1人死亡，直接經濟損失約93.6萬元。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《鹽城市生產安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發〔2014〕8號）相關規定要求，對該起事故實行提級調查。市政府委托市安監局會同市監委、公安局、總工會等部門和單位組成事故調查組對該起事故進行調查。同時，事故調查組邀請市檢察院派員，并聘請化工行業專家參加事故調查。事故調查組通過對事故現場取證分析、查閱相關資料、詢問有關當事人并根據專家技術分析意見，現已查明事故發生經過和事故原因，認定了事故性質和事故責任，提出了對相關事故責任單位和責任人員的處理建議，同時提出了事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

江蘇海力化工有限公司（以下簡稱海力公司）。該公司成立于2011年1月12日，位于鹽城市大豐區大豐港經濟開發區石化新材料產業園，公司類型為有限責任公司（法人獨資），公司原法定代表人楊延良，2018年5月30日公司法定代表人變更為楊公武，注冊資本120000萬元整，《營業執照》統一社會信用代碼：913209825678071559，經營范圍為己二酸及其副產品精苯、硝酸、環己烷、甲苯、二甲苯制造，己內酰胺及其副產品硫酸銨制造，化工產品批發（除危險化學品）等。公司現有30萬噸/年乙二酸項目及配套原料裝置23.7萬噸/年精苯、22.2萬噸/年KA油、27萬噸/年硝酸、9.6萬噸/年環己酮、20萬噸/年己內酰胺、30萬噸/年雙氧水（濃度27.5%）、20萬噸/年環己酮等項目。《安全生產許可證》（編號：蘇WH安許證字[J00450]），有效期至2019年9月8日，許可范圍為：環己烯（335420噸/年）、氫（4079.25噸/年）、苯（5744噸/年）、過氧化氫[含量>8%]（300000噸/年）、環己酮（296000噸/年）、硝酸[含硝酸<70%]（270000噸/年）、苯（237000噸/年）、甲苯（39168噸/年）、二甲苯異構體混合物（9792噸/年）、環己烷（105766噸/年）。

（二）項目建設、設備裝置及生產工藝概況

1.項目建設情況

為解決已內酰胺裝置生產大量的副產品環己烷的銷售問題，海力公司投資38500萬元，新建己內酰胺副產環己烷回收綜合利用裝置，采取環己烷氧化法制環己酮，其產品精醇酮送至乙二酸裝置作為原料生產己二酸，實現對環己烷的綜合利用。該項目于2013年1月28日取得市經信委批準項目備案通知書（備案號：3209001300362）。2014年6月9日取得市安監局《危險化學品建設項目安全條件審查意見書》（鹽危化項目（條件）審字[2014]42號）。2014年9月22日取得市安監局《危險化學品建設項目安全設施設計審查意見書》（鹽危化項目（設計）審字[2014]35號）。2014年10月24日取得市安監局《危險化學品建設項目試生產（使用）方案告知性備案證明》（鹽危化項目（試生產）備字[2014]48號）。2016年8月19日，公司組織該建設項目安全設施竣工驗收。

2.發生事故設備情況

發生事故的設備為V-3201烷水分離器，位于氧化環己酮車間，屬于己內酰胺副產環己烷回收綜合利用生產項目的生產裝置。該設備為臥式罐，罐長8.8米，內徑3.6米，容積79.2立方米，其上部設人孔兩個，直徑0.65米，殼體設計壓力1.54Mpa，介質為水、環己烷、酮、醇。該設備由中國天辰工程有限公司設計，2013年12月江蘇民諾特種設備有限公司制造，中國一冶集團有限公司安裝，2014年8月投入使用，設備代碼216010G492013085，使用登記證編號：容16蘇JU096（14），檢驗日期2017年9月26日。

3.烷水分離器V-3201涉及的生產工藝

冷環己烷自烷三塔回流槽V-3304和冷環己烷泵P-3305，一部分直接進入洗滌塔C-3201中部，一部分經過洗滌塔冷卻器E-3201冷卻后送入洗滌塔C-3201頂部，在塔內與尾氣接觸，塔釜環己烷進入V-3201烷水分離器，塔頂氣進入吸收塔塔釜C-3203，進入烷水分離器的塔釜液保持一定的停留時間，油水分層，油層從烷水分離器上部由洗滌塔釜液泵送至直接熱交換塔C-3202頂部作噴淋用，水層去廢堿閃蒸塔C-3204。

（三）事發單位經營管理及設備檢修情況

1.公司管理情況

海力公司原法定代表人董事長楊延良，負責公司全面工作。公司無總經理，公司生產運行工作由江蘇博匯集團董事副總楊公武負責，而公司的原料供應、產品銷售、人力資源、財務等工作由江蘇博匯集團統一管理。海力公司乙二酸、環己酮、硝酸及己內酰胺副產環己烷回收綜合利用裝置等生產運行由監事副總楊新光直接負責，己內酰胺、雙氧水等裝置由總經理助理級畢新峰直接負責，公司安全科科長為王亮、設備科科長孫文崗、電氣科科長田虎、儀表科科長尹恩助、化驗科科長李忠，其七人均由楊公武直接領導。

己內酰胺副產環己烷回收綜合利用裝置是正廠級周善明負責管理，正常生產時實行三班運轉，并由正科級金宗亮、副科級金國梁、副科級譚振華3人帶班。2018年4月26日，受集團指派周善明離開，負責山東生產裝置開車工作，金宗亮實際履行己內酰胺副產環己烷回收綜合利用裝置管理工作，金國梁、譚振華接受其領導。

2.公司設備檢修情況

2018年4月16日8時，海力公司組織對己內酰胺副產環己烷回收綜合利用裝置建設項目氧化環己酮分廠生產裝置進行停車，將精餾系統生產裝置內物料退至儲罐區。之前，周善明制定一份氧化環己酮《檢修計劃》、《施工方案》，申請對一部分冷凝器、真空泵、換熱器等進行清洗，其中，烷水分離器V-3201不在此次檢修計劃中。至2018年4月26日，整個機修計劃基本完成。周善明去山東之前，制作了一份《氧化環己酮工作安排》，將其離開后一段時間內工作作了安排，并向董事副總楊公武和監事副總楊新光作了匯報。該工作安排中，也未包括烷水分離器V-3201的檢修。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

2018年4月26日后，周善明到集團的山東生產裝置進行開車。得知，山東公司同樣生產裝置的烷水分離器內發生了底部腐蝕泄露問題，進行重修更換。周善明想利用此次海力公司檢修機會，對烷水分離器進行一次壁厚檢測。于是，2018年5月2日11點11分，周善明先打電話給金宗亮，讓他負責先進行烷水分離器V-3201退料、清洗、置換，請維修人員檢測壁厚。緊接著，又向楊新光電話匯報了該情況。

2018年5月3日，海力公司將烷水分離器V-3201內物料退至V-3304回流槽，拆開烷水分離器V-3201西側底部一只排污閥、烷水分離器V-3201東側酸水排出短管，對進出口管道加插盲板，打開烷水分離器V-3201上方西側一只人孔。2018年5月5日下午16時左右，采用蒸汽對烷水分離器V-3201進行吹掃置換，后改用壓縮空氣置換。化驗室于2018年5月5日13時25分、5月6日10時27分、5月7日9時52分對烷水分離器罐內分別進行采樣分析，罐內氧濃度均低于18%。

2018年5月7日下午13時20分左右，車間主任金宗亮帶領班長張小強、主操姜立立未辦理受限空間票證，擬進入烷水分離器V-3201進行檢修。金宗亮在未佩戴防毒面具、安全繩、安全帽的情況下，從烷水分離器V-3201上方西側人孔口順著竹梯進入罐內。在金宗亮頭部剛進入罐內時，張小強和姜立立兩人即發現其雙手無力抓住竹梯，身體隨即掉落到烷水分離器V-3201內。在該過程中，金宗亮沒有發出呼救聲。

（二）應急救援及善后處理情況

事故發生后，站在平臺上的張小強、姜立立隨即聯系人員救援，公司職工莊營戴上長管式呼吸器進入烷水分離器V-3201內用繩子將金宗亮系好救出，放置在平臺上進行急救。14時左右，120救護車輛趕到現場進行搶救，金宗亮經搶救無效死亡。大豐港經濟開發區管委會及大豐港邊防派出所參與協調，協助開展善后處理工作。2018年5月18日，公司與死者家屬達成賠償協議，善后處理工作結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故造成1人死亡。金宗亮，男，41歲，身份證號碼：370321197711161219，住址：山東省桓臺縣馬橋鎮東岔村165號，己內酰胺副產環己烷回收綜合利用裝置車間主任。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約93.6萬元。（其中，人身傷亡后支出的費用約73.6萬元，事故罰款暫按最低限20萬元計算）

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

1.職工安全意識淡薄，違章作業。金宗亮在未按規定采取通風措施和罐內空氣含氧量、可燃氣體濃度、有毒氣體濃度檢測未達標的情況下，未使用防毒面具、安全帽、安全帶等勞動防護用品，不聽勸阻、冒險作業，擅自進入烷水分離器V-3201受限空間作業。

2.烷水分離器V-3201吹掃置換不規范，不徹底。烷水分離器V-3201采取蒸汽、空氣吹掃置換，容器內進出口管道法蘭盲板處未能徹底吹掃置換，留有死角。該公司化驗室采用色譜分析法于2018年5月5日13時25分取樣檢測烷水分離器（V-201）內氧含量17.58%；2018年5月6日10時27分取樣檢測烷水分離器（V-201）內氧含量10.32%；2018年5月7日9時52分取樣檢測烷水分離器（V-201）內氧含量10.32%，環己烷等可燃氣體含量為0.11%。經核算，環己烷等可燃氣體濃度約為4115mg/m3。氧濃度均低于18%，不具備人員進入容器條件。事故發生后，2018年5月11日在烷水分離器（V-201）內的上部、中部、下部分別取樣檢測環己烷等可燃氣含量，分別為0.45%、0.49%、0.49%。經核算，0.45%的環己烷等可燃氣濃度為16835mg/m3。該濃度超過《工作場所有毒有害因素職業接觸限值第1部分化學有害因素》中環己烷短時間接觸濃度限值（PC-STEL）375mg/m3的標準。

（二）間接原因

海力公司安全管理薄弱，安全生產主體責任不落實，安全生產管理不到位，是這起事故發生的主要原因。

1.特殊作業管理不到位。烷水分離器V-3201檢修中進行盲板抽堵作業、高處作業和受限空間作業，都未辦理作業審批手續。作業人員進入受限空間作業前，未確認現場作業條件是否符合作業要求，未根據危害風險制定作業方案、安全防范措施和應急處置方案，違規組織受限空間作業。

2.隱患排查治理不徹底。2018年5月3日烷水分離器V-3201開始退料檢修至5月7日事發前，海力公司負責人及安全管理人員未及時排查和消除生產安全事故隱患，均未發現烷水分離器V-3201檢修過程中的違章作業行為，致使相關行為未能得到糾正和制止。

3.安全生產管理混亂。公司安全生產管理制度和崗位操作規程流于形式，未得到嚴格執行。公司主要負責人對公司各單元履行安全生產職責督促、指導不到位，安全生產責任制未有效落實。

（三）事故性質

經調查認定，這起事故是一起一般生產安全責任事故。

五、屬地及監管部門履職情況

大豐港經濟開發區管委會安監分局。根據大豐港經濟開發區管委會批復實施的《大豐港經濟開發區安監分局2018年度安全生產監督檢查工作計劃》，海力公司被列入該安監分局2018年1月份、4月份監督檢查計劃。大豐港區安監分局按照計劃對海力公司進行了安全生產監督檢查，在1月份的安全執法檢查中，港區安監分局聘請了第三方機構鹽城天工大成公司對企業進行了全面的安全檢查，共檢查發現問題196條，3月26日經鹽城天工大成公司復查，海力公司的問題已全部整改到位。在4月份的安全執法檢查中，港區安監分局針對部分崗位操作規程、應急器材的配備、安全警示標志的設置等方面進行了專項檢查，共發現海力公司有生產安全隱患4條，復查期限為2018年5月13日，應當在到達規定期限后10日內組織復查，事發時尚未到達規定整改期限，暫未確認其是否整改到位。同時，港區安監分局還在1月29日，2月8日、2月27日、3月13日、4月26日進行了五次安全專項督察，主要針對企業的臺賬資料、節假日期間值班情況、全國“兩會”期間安全措施落實情況、危化品倉庫規范存儲情況進行檢查，其中，危化品倉庫儲存存在問題，港區安監分局已要求其限期整改。

大豐港石化新材料產業園管理辦公室。石化新材料產業園于2018年初與海力公司簽訂年度《安全生產責任狀》。石化新材料產業園配合大豐港區安監分局制定的年度安全監督檢查計劃實施，配合上級安監部門做好安全專項督查，同時石化新材料產業園于2018年2月8日、3月23日、4月26日、5月2日對海力公司進行了4次安全生產檢查，第一次檢查出的問題于2018年3月24日進行了復查，海力公司已整改到位，后面三次檢查的問題復查期限分別為2018年5月15日、5月30日、6月15日，應當在到達規定期限后10日內組織復查，事發時尚未到達規定整改期限，暫未確認其是否整改到位。此外石化新材料產業園管委會通過召開安全生產專門會議、每月例會等形式對安全生產工作進行部署、落實。

大豐區安監局負責全區化工企業安全監管，能夠認真履行安全生產監管職責。始終把受限空間、動火等特殊作業作為安全管理工作的重中之重，分別于2017年9月16日、2018年3月27日組織開展了兩次化工企業受限空間、動火作業安全管理專題培訓班，各企業分管安全負責人、安全管理部門負責人參加了培訓，培訓班同時對各企業持續強化受限空間、動火等特殊作業安全管理提出要求。今年以來，該局在完成每月執法計劃的同時，對全區化工企業分別組織開展了高危工藝持證上崗專項督查、春節暨兩會專項督查、倉庫安全管理專項檢查，共查出各類隱患251條，全部嚴格落實企業限期整改并按期復查驗收。按照服務外包檢查工作要求，4月下旬，專門通過招投標聘請具備甲級資質的安全生產服務機構對全區所有化工企業開展全面的安全檢查，加大化工（危險化學品）企業安全生產監督檢查力度，截至5月底，共對化工（危險化學品）企業事前立案查處18起，處罰37.47萬元，同比去年分別增長157.14%、504.35%。

經查，上述部門和單位基本履行了監管檢查職責。

六、事故責任認定及處理建議

1.金宗亮，男，41歲，公司車間主任。安全意識淡薄，違章指揮，違章作業，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.張小強，男，25歲，公司氧化環己酮裝置當班班長。未能有效阻止金宗亮違章指揮和強令冒險作業行為，未嚴格執行公司安全生產規章制度和操作規程，未佩戴和使用勞動防護用品，從事受限空間作業，對事故的發生負有次要責任。鑒于其接受金宗亮違章指揮，冒險作業，建議由海力公司對其批評教育。

3.李鍵，男，47歲，公司安全科副科長，負責公司生產現場安全巡查、特殊作業證辦理等工作。對烷水分離器V-3201檢修作業安全生產管理工作督促、檢查不到位，未及時發現和消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有次要責任。建議由大豐區安監局依法對其進行行政處罰。

4.王亮，男，36歲，公司安全科科長，負責公司安全生產管理工作。對烷水分離器V-3201檢修作業安全生產管理工作督促、檢查不到位，未及時發現和消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有次要責任。建議由大豐區安監局依法對其進行行政處罰。

5.楊公武，男，38歲，公司董事副總，負責海力公司生產運行和安全生產工作。對烷水分離器V-3201檢修作業安全生產管理混亂問題失察，對事故的發生負有領導責任。建議由大豐區安監局依法對其進行行政處罰。

6.楊延良，男，70歲，公司原法定代表人、董事長，負責公司全面工作。作為公司安全生產第一責任人，未認真履行安全生產責任，企業安全生產責任制不落實，督促執行安全生產規章制度不力，對特殊作業管理工作存在疏漏，對事故的發生負有領導責任。建議由大豐區安監局依法對其進行行政處罰。

7.海力公司。安全生產主體責任不落實，受限空間作業等特殊作業安全管理混亂；隱患排查治理不徹底，未及時排查和消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有主要責任。建議由大豐區安監局依法對其進行行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1.加強特殊作業管理，落實責任措施。海力公司要認真吸取事故教訓，深刻剖析事故原因，全面落實防范和整改措施。要強化職工安全教育培訓，加強應急管理和應急預案演練，督促作業人員穿戴勞動防護用品，增強員工安全意識和事故防范能力。要健全安全生產責任體系，完善安全生產規章制度，嚴格作業現場安全管理，認真執行設備檢維修、受限空間、登高、動火等作業管理制度，確保各項安全措施落實到位。要切實加強風險管控，認真開展隱患排查治理工作，加大檢查頻次，及時發現和整改安全生產事故隱患，杜絕“三違”行為。

2.加大行政執法力度，提高監管效能。大豐區安監局、大豐港區安監分局及大豐港石化新材料產業園要切實履行安全監管職責，拓寬檢查的幅度，對所監管的行業實行分層、分級、分類監管，提高檢查覆蓋率、消除盲區死角，切實提高安全監管針對性和有效性。要進一步加大事前執法力度，對存在嚴重違法違規行為和重大事故隱患的單位，堅決落實關閉取締、上限處罰、停產整頓、依法追究法律責任等“四個一律”措施。同時，要加強對安全生產監管人員業務培訓和指導，切實提高安全監管履職能力。

3.深刻吸取事故教訓，提升保障水平。大豐區人民政府要認真吸取海力公司“5·7”事故教訓，舉一反三，查找安全漏洞，完善相關管理措施，切實改進安全生產工作，堅決遏制各類事故的發生。要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，進一步落實政府屬地管理責任、部門監管責任和企業主體責任。要全面加強危險化學品安全管理工作，扎實開展危險化學品安全綜合治理工作，進一步夯實危險化學品安全生產基礎，大力提高應急救援能力，全面提升安全保障水平。