1）事故經過

2015年1月14日21時46分許，金平縣某糖業有限責任公司發生一起較大中毒事故，造成4人死亡，2人中度中毒，6人輕微中毒，直接經濟損失500余萬元。

2015年1月10日因天陰下雨糖廠停榨，未處理完的剩余糖漿存放在7、8號糖漿箱，7號箱存有半箱糖漿約14m3，8號箱存有整箱糖漿約27 m3。中班19時許，員工將7、8號糖漿順管道放至四樓三號煮糖罐內煮煉，約21時放完。21時20分，李步榮副主任組織陸建華、羅桂英、李廣友、韋龍民、普秀芳5人到五樓清洗7、8號糖漿箱。21時40分，李廣友和韋龍民先進入8號箱。21時46分許，陸建華進入7號箱內，先用腳把箱底的糖漿泡沫扒開，在彎下腰準備用扳手擰悶蓋螺栓時暈倒，發生急性中毒。

現場人員發現7號糖漿箱發生中毒后，用對講機呼叫，并相繼進入箱內進行施救，車間內的其他人員聽到呼叫后，也相繼到現場進行施救。最終造成作業人員李步榮、陸建華、韋龍民和救援人員王紹平4人送金平縣人民醫院，經確認已死亡，徐云明、李廣友2人中度中毒，王松、普秀芳、羅桂英、楊建華、楊繼清、王新春6人輕度中毒，共8人入院治療，同時參與救援可能接觸到有害氣體的張文碧等11人也入院觀察。

事故后，金平縣環境監測站于1月15日5時20分和9時10分兩次對7、8號箱進行應急監測，發現有甲醛氣體存在。

2）事故原因和性質

（1）直接原因

糖漿箱排污閥門位置改裝設置不合理，為一設置于糖漿箱底側部用悶蓋和螺栓連接的固定閥門，排污作業時，人員必須進入箱內。作業人員未按“先通風、再檢測、后作業”的要求進行作業，也未采取任何個體防護措施，導致中毒事故發生。救援人員在未采取任何個體安全防護措施的情況下盲目施救，造成群死群傷。

1月10日7時50分至14日17時30分停榨期間，殘留于糖漿箱內的糖漿液攜帶有硫酸鹽、亞硫酸鹽、有機物等雜質，在多因素作用下，經長時間的腐敗發酵，產生了大量的硫化氫等混合性有毒有害氣體，因硫化氫氣體的相對分子量為34.08，相對密度為1.19，略重于空氣，且易溶于水，沉聚于殘留糖漿液及液面上一定空間內。8號箱為整箱糖漿，在停產期間，所產生的硫化氫等有毒有害氣體易擴散于空氣中，而7號箱為半箱糖漿，液面在箱體開口1m以下，不易擴散。14日17時30分開榨后，7號殘留糖漿液于19時20分至21時，緩慢吸入三號煮糖罐內煮煉，硫化氫等有毒氣體也隨之緩慢下降沉積于糖漿箱底部。在未進行機械通風吹掃的情況下，工人未佩戴防護用品進入糖漿箱內作業，在用腳攪動箱底的糖漿泡沫時，大量硫化氫等有毒氣有害體溢出，在彎腰開啟底部的排污口閥門操作時，吸入糖漿箱底部高濃度的以硫化氫為主的有毒有害氣體發生急性中毒。

（2）管理原因

①金珂公司未嚴格按照國家法律法規和規程的要求組織生產。

a.安全生產主體責任未得到認真落實。未嚴格履行遷建技改項目的職業病防護設施設計“三同時”手續；主要負責人和安全生產管理人員不具備相應的安全生產管理知識和能力；未建立安全管理機構，無專職安全管理人員；“三級”安全教育流于形式且無考試記錄，職工安全知識、安全意識和安全技能不足。

b.安全管理制度不健全，制度缺失較多。如：沒有安全教育培訓管理制度、職業健康管理制度、隱患排查管理制度、“三同時”管理制度、作業安全管理制度、危險源管理制度、特種設備安全管理制度、安全會議制度等基本的安全管理制度。

c.安全操作規程未覆蓋企業所有工作崗位。未對崗位風險進行辨識，未對有限空間作業進行辨識、評估，未針對各崗位的風險特點制定相應的控制措施和應急措施。

d.應急預案無針對性，且不滿足GB/T29639-2013的規定。應急救援器材和勞動防護用品配備不足，未開展應急救援演練，員工不掌握自救互救的基本方法。

e.安全隱患排查治理不到位。沒有建立隱患排查治理制度，沒有制定隱患排查方案，定期安全檢查不落實，安全檢查質量不高，對存在的問題未形成閉環管理。

f.有限空間作業等危險作業管理不到位。無有限空間作業管理規定，作業前未辦理有限空間作業審批手續，未進行風險分析，帶班領導也未對作業人員進行安全告知。

②有關部門落實工貿行業企業監管工作有差距。金平縣銅廠鄉黨委、政府，縣工商信局、縣安監局貫徹落實國家法律法規有差距；跟蹤督促落實上級部門有關有限空間作業安全管理要求和工貿企業專項整治、隱患排查治理工作不到位。

（3）事故性質

經調查認定，金平縣金珂糖業有限責任公司“1?14”較大中毒事故是一起生產安全責任事故。

3）事故防范措施

（1）嚴格落實企業主體責任，強化現場安全管理

各類涉及有限空間等危險作業的企業，不分所有制、不分規模大小，必須遵守國家法律法規，把保護職工的生命安全與健康放在首位，堅決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經濟效益。必須堅決貫徹執行《安全生產法》、《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》（安全監管總局令第59號）和《有限空間安全作業五條規定》（安全監管總局令第69號），認真開展隱患排查治理和自查自改，要按標準規范設計、安裝、維護和使用安全生產設施、設備。針對不同車間、不同崗位、不同職責的從業人員加強安全教育培訓，嚴格制定和執行安全操作規程、勞動防護制度，強化現場安全管理。

（2）加大政府監管力度，強化招商引資項目安全監管

金平縣及其有關部門要深刻吸取事故教訓，認真落實黨的十八屆四中全會關于全面推進依法治國的決定要求，強化依法治安，健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，落實安全發展，堅守安全生產“紅線”。招商引資項目要嚴把安全生產關，嚴格履行建設項目職業病防護設施“三同時”制度；要切實加強對招商引資企業的安全監管，嚴防安全監管“盲區”， 嚴厲打擊企業非法違法行為，保護員工健康與安全。

（3）切實加強監管隊伍建設，強化部門監管職責落實

金平縣及其有關部門要建立健全安全監管機構，完善安全監管工作機制，切實加強安全監管隊伍建設，夯實基層執法力量，提高安全監管人員的專業素質和履職能力。要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，認真履行職責，把好準入和監督關。要準確掌握存在有限空間等危險作業企業的底數和情況，建立監管臺賬；加強安全教育培訓工作，認真落實行業隱患排查治理、專項整治和各類檢查，嚴格執法，監督企業對標檢查實施標準化作業，及時消除事故隱患。

（4）深刻吸取事故教訓，強化有限空間作業安全專項整治

金平縣有關部門要借助專業力量，要與隱患排查治理、打非治違專項行動緊密結合，采取“四不兩直”的方式深入企業檢查，認真開展有限空間作業安全專項整治工作，對轄區內存在有限空間作業的企業進行全面排查，摸清企業基本情況，建立基礎臺賬，將《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》、《有限空間安全作業五條規定》宣貫到每個企業。該糖業有限責任公司要對所有車間、工段進行不留死角全面的排查、檢查，對所存在的危險有害因素進行全面的檢測、辨識，對所有的生產工藝和設施設備進行安全評估，及時消除安全隱患。

（5）嚴禁盲目施救，強化應急處置管理

全州各級各類生產經營單位要依法依規修訂和完善應急預案，建立應急指揮機構和應急救援隊伍，明確職責，強化應急處置管理，配備必須的應急設備、設施、物資，建立標準化操作程序。加大宣傳教育培訓力度，開展全體人員的應急處置知識和技能培訓，細化現場處置預案，適時開展現場應急救援處置預案演練，提高緊急狀態下，作業人員逃生、自救、互救及應急處置的能力。切實強化科學施救理念的建立，嚴禁盲目施救，切實防止事態進一步擴大，造成更多的財產損失和人員傷亡。