2003年9月12日，錦州石化公司300萬噸/年常減壓裝置檢修后進行開車，17：10分在減壓爐點火時，發生閃爆事故。事故造成3人死亡、1人重傷、5人輕傷的嚴重后果，同時造成爐壁及框架嚴重損壞，減壓爐整體損毀報廢；事故直接經濟損失45萬元。

　　這起事故是在工藝簡單，我們已經歷了千百次重復，最不應該出現事故的操作環節，因違反規定，管理混亂而發生的重大傷亡事故，給遇難員工及家庭帶來了災難，也使企業生產經營陷入十分被動的境地。事過三年，回顧事故的過程和原因，依然刻骨銘心，教訓十分深刻。

　　一、事故經過

　　2003年8月25日300萬噸/年常減壓裝置開始常規檢修。9月11日8：00時檢修完畢交生產開車。

　　9月11日8：00時至17：00時裝置進行吹掃試壓，17：00時停汽，拆除油品出入裝置盲板，為開工做準備。20：00時抽出燃料油、高壓瓦斯盲板。

　　9月12日8：30分引柴油循環，脫水考驗儀表；14：00時加熱爐準備點火。司爐工雷志剛受車間生產主任李忠嶺指派找安全員崔寶先聯系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃氣，結果顯示分析合格。16：00時引原油循環。16：30分車間生產主任李忠嶺安排司爐工張利群、雷志剛、王健做點爐準備及點爐前的最后檢查，安排班長潘建忠帶人投瓦斯系統，準備點火。16：55分完成常壓爐點火后，司爐工王健直接去減壓爐一層平臺做開閥準備，雷志剛進入爐底點減壓爐9#火嘴時，減壓爐發生閃爆。

　　二、事故原因分析

　　1、違章指揮。9月12日14：00時，車間生產主任在不清楚流程的情況下，沒有經過現場檢查，誤認為爐子瓦斯系統流程已經擺好，就指派安全員聯系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃氣。實際上減壓爐瓦斯流程并沒有擺好，盲板還未拆除，爐膛內的狀態還是檢修狀態。在盲板沒有拆除，流程沒有擺好的狀態下要求化驗室取爐膛氣，分析爐膛可燃氣體含量，化驗分析結果顯示分析合格，這個分析結果完全是假象。在取完爐膛氣樣后，車間生產主任又自相矛盾指派操作工，擺通瓦斯流程。在取樣后2小時40分，安排操作工點爐。按規定：確認火嘴閥門關閉，瓦斯引到爐前拆除盲板，點火前1小時內采樣分析有效。本次操作超出規定時間，又無人確認。錯誤的采樣結果和違章指揮為事故埋下了禍根。

　　2、違章操作。16：55分在錯誤的采樣結果導向下，開始點常壓爐和減壓爐，17：10分在點減壓爐時發生閃爆。事故發生后通過現場勘察：發現減壓爐瓦斯系統有4個閥門處于不同程度的打開狀態，一個DN80閥門，3個DN50閥門，經認定DN80閥門是高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥，流程改造后該閥門應是常閉閥，應用盲板盲死，三個DN50閥門是低壓瓦斯火嘴閥，流程改造后也是常閉閥。這四個閥門其開度分別為DN80連通閥開10%（6扣），DN50瓦斯火嘴閥分別開40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根據現場情況分析，此次事故是減壓爐司爐工在減壓爐點火前的準備及檢查工作中，沒有進行認真嚴格細致的檢查，沒有查出高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥和三個低壓瓦斯火嘴閥門有開度，使高壓瓦斯氣體在點火前通過低壓瓦斯管線串入爐膛內，致使點火時發生閃爆。點火前操作工沒有按照正確步驟關閉減壓爐低壓瓦斯火嘴閥門和高低壓瓦斯連通閥違章操作是造成這起事故的直接原因。

　　3、工作過程沒有監督。根據新版操作規程要求，司爐工在變好瓦斯流程、檢查無問題后，應該打開直通和入空氣預熱器檔板、開鼓風機、引風機控制好爐膛負壓，蒸汽脫水后，吹掃爐膛、火嘴，十分鐘后關閉。但事故后調查時發現，減壓爐引風機未開，鼓風機未開。這一重要的操作步驟漏項，卻沒有人監督，致使爐膛內瓦斯氣沒有及時排空是導致事故發生的主要原因。

　　4、盲板管理沒有確認。事故調查中發現，車間開工方案中沒有開工盲板表，而是比照停工方案盲板表進行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板負責人一個人負責，盲板負責人8月26日抽高低壓瓦斯連通閥盲板進行減壓爐燒焦后，在開工前忘記恢復插上該盲板。按照車間開工掃線分工表要求，由一名班長和一名司爐工負責高壓瓦斯和低壓瓦斯掃線、貫通、試壓工作，但實際操作中兩人工作不負責任、粗心大意，掃線、貫通、試壓不徹底，沒能發現高低壓瓦斯連通閥有開度，在前面幾道關口沒有把住的情況下，讓事故隱患暢通無阻的變為災難性的現實。

　　首先9.12事故是一起嚴重違章指揮違章操作造成的亡人事故。操作人員工作不認真、不仔細，疏忽大意，技術不熟練，點火前沒有認真檢查瓦斯流程。其次，遺漏步驟，未按規程要求打開引風機、鼓風機；點火前對工藝流程閥門開關不檢查、不確認，沒有檢查出三個低壓瓦斯火嘴控制閥和高、低壓瓦斯連通閥有開度，使高壓瓦斯串入爐膛內，違章點火操作；第三，車間沒有對操作員在開工過程中的操作步驟進行有效的監督和控制；第四，車間安排爐膛采樣分析程序不對，沒按規程規定的程序進行，沒能及時避免事故發生。第五，車間工藝員工作不負責任，漏插盲板。因此，這是一起嚴重違章而造成的責任事故。