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關于維修廠煉鋼一車間“4.9”燙傷事故的分析報告

一、事故經過
2013年4月9日15時,煉鋼廠2#轉爐計劃性檢修3小時,爐臺鉗工班班長王大興安排鉗工曹華平、吳文明、肖貴榮負責對2#轉爐活動煙罩漏水焊補作業,15:20左右煉鋼廠調度通知王大興轉爐汽化操作工已將汽包內水排放干凈可以進行檢修,曹華平、吳文明在得到可以作業指令后,開始從汽化三樓人孔進入到活動煙罩下方對煙罩內的余水進行排放,當曹華平一榔頭敲開排水旋轉接頭時大量熱水沿水平方向噴出,熱水在撞擊到轉爐擋渣板后反彈回來飛濺到曹華平身體上,曹華平隨即轉身遮擋,由于曹華平安全帶掛在活動煙罩環管旁不能及時爬出人孔,致使背部被飛濺出來的熱水燙傷。
二、原因分析
(一)直接原因
1、鉗工曹華平等其他作業人員對辨識到燙傷的風險未制定切實可行的安全防護措施,在敲打排水閥旋轉接頭時,旋轉接頭瞬間脫開致使活動煙罩內余熱水噴出,瞬間產生較強沖擊力,熱水沖到擋渣板上反彈到當事人身上。
2、在將活動煙罩內余水排凈過程時,檢修人員站在煙罩下方用榔頭敲擊排水閥的快換接頭,悶頭脫落后很難控制余水噴出方向,活動煙罩排水閥設計存在不合理。
(二)間接原因
1、班組、車間對活動煙罩漏水焊補作業檢修工作票審批把關不嚴,針對排查出的燙傷風險未制定切實有效的控制措施。
2、作業人員未對汽包內余水排放干凈進行現場確認。
3、鋼一車間日常安全管理存在薄弱環節,現場安全監管有不到位之處,對崗位檢修作業模板審核把關存在疏漏。
三、防范措施
(一)對現有60T轉爐活動煙道排水閥進行改造,使檢修人員作業時避開余水排放噴出方向;
(二)對涉及煉鋼廠轉爐汽包系統排水相關聯的檢修項目,鋼一車間作業人員必須事先確認汽包內余水全部排盡方可對活動煙罩末端悶頭打開;
(三)鋼一車間、爐臺鉗工班班組應加強對此類檢修作業安全技能的培訓,提高員工自我防范意識(4月15日前完成,責任人:黃冬元)。
(四)鋼一車間進一步加強日常安全管理,加大現場安全監管力度,對現有崗位檢修作業模板組織相關技術人員進行重新評審。
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