一、事故簡介
2011年10月16日上午9時25分許，浙江省常山絕緣材料有限公司制膠車間2#反應(yīng)釜因溫度失控，造成釜內(nèi)壓力增高，物料爆沸沖開加料孔蓋，甲醇蒸汽與空氣混合形成爆炸性混合氣體，發(fā)生爆炸燃燒事故，事故造成3人死亡，3人受傷。
二、事故經(jīng)過
??? 10月16日7時30分，制膠車間員工吳某某、金某某1、金某某2,魯某某來到車間開始作業(yè)，金某某2在一樓拉運環(huán)氧樹脂、高溴環(huán)氧樹脂、阻燃劑、三聚氰胺膠等配料并抽入2#釜，其他三人到二樓平臺作業(yè)。吳某某將物料磷酸三苯脂吊至二樓2#釜外側(cè)通道上，魯某某打開2#釜投料孔孔蓋，魯、吳二人向釜內(nèi)加料。8時加料完畢，魯某某關(guān)閉2#釜投料孔孔蓋，并開始通汽加溫。隨后，魯某某到5#反應(yīng)釜加甲醛，并到倉庫領(lǐng)三聚氰胺、片堿等物料，并將物料運到5#釜外側(cè)通道。然后，魯某某打開3#釜投料孔孔蓋，加入磷酸三苯酯，加完后關(guān)閉3#釜投料孔孔蓋。9時23分，金某某1走到3#釜前，用扳手擰緊投料孔孔蓋壓緊螺桿。此時，吳某某走到2#釜投料孔處，發(fā)現(xiàn)2#釜投料孔蓋有異常，便到3#釜取扳手，將2#釜投料孔孔蓋壓緊螺桿擰緊。吳某某將扳手放回3#釜，吳某某返回到2#釜加料孔處時，2#釜加料孔突然噴出大量棕黃色膠液，直接噴到吳某某身上，吳某某閃了一下身快速跑進休息室。9時25分，車間內(nèi)發(fā)生爆炸，監(jiān)控錄像中斷。噴料的瞬間，金某某3正好站在一樓樓梯口，便快速順樓梯跑到一樓呼叫“切斷電源、注水冷卻”，緊接著跑到車間外休息室窗下繼續(xù)呼叫，見魯某某跳窗逃出，并看見吳某某從窗口探出腦袋。金某某3緊接著打電話給副總經(jīng)理魯某某報告情況，再打電話叫電工切斷總電源，聽到爆炸聲，隨即金某某3被氣浪擊倒在地，金某某3從地上爬起來后沿鍋爐房、食堂逃離現(xiàn)場。在休息室的魯某某也看到膠液噴出，見吳某某、金某某1跑進休息室，并將門關(guān)上。獸某某看見吳某某背部噴了很多膠，車間一下充滿了霧氣，并聞到一股濃烈的刺激性氣味。魯某某見狀快速從窗戶爬出，經(jīng)鍋爐房逃離現(xiàn)場。總經(jīng)理金某某4在辦公室聽到爆炸聲后跑下樓查看情況，發(fā)現(xiàn)制膠車間在冒煙，立即打電話119報警。
三、事故原因
（1）直接原因
①可燃物
反應(yīng)釜內(nèi)物料含有大量甲醇，甲醇的沸點為64.8℃。由于反應(yīng)釜自動化控制水平低，用于反應(yīng)體系溫度控制的蒸汽閥門開度無法調(diào)節(jié)，升溫速率難以控制，造成反應(yīng)釜內(nèi)溫度超過甲醇沸點，物料爆沸沖開加料孔蓋(2#反應(yīng)釜加料孔蓋設(shè)計存在缺陷，緊固杠桿加焊一鋼條，鋼條扣環(huán)處無凹槽，扣環(huán)容易滑脫)，甲醇蒸汽與空氣混合形成爆炸性混合氣體。
②點火源
??? 制膠車間電器設(shè)備未采用防爆設(shè)施，反應(yīng)釜攪拌電機、照明、配電箱、電氣線路均不防爆，電器設(shè)備運行中極易產(chǎn)生火花，引爆泄漏出來的爆炸性混合氣體。
制膠車間廠房與原料倉庫設(shè)置在同一建筑內(nèi)，無有效的防火防爆分隔，倉庫內(nèi)設(shè)有2個甲醇儲罐，并儲存大量桶裝甲醇、環(huán)氧樹脂等危險化學(xué)品。制膠車間發(fā)生爆炸，引燃倉庫內(nèi)甲醇儲罐及物料桶發(fā)生燃燒、爆炸。
（2）間接原因
①生產(chǎn)裝置未經(jīng)有資質(zhì)單位設(shè)計、安裝，總圖布置、防火分區(qū)設(shè)置不符合規(guī)范要求，未采用防爆設(shè)施，未設(shè)置逃生通道。
②企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實，安全管理混亂，安全管理規(guī)章制度、安全生產(chǎn)操作規(guī)程不落實，習(xí)慣性違規(guī)操作現(xiàn)象嚴重。
③企業(yè)主要負責(zé)人及其他安全管理人員均未參加安全管理人員資格培訓(xùn)，不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。未按規(guī)定對員工安全教育培訓(xùn)，員工不清楚作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，致使員工應(yīng)急處置不當(dāng)，米及時撤離危險場所，造成多人傷亡。
④該企業(yè)末依法履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)。未經(jīng)許可生產(chǎn)使用危險化學(xué)品;生產(chǎn)裝置安全設(shè)施不符合國家規(guī)定，建筑工程設(shè)計未報消防審核，承壓設(shè)備未按規(guī)定報批，擅自投入生產(chǎn)使用；對安個監(jiān)管部門執(zhí)法檢查中整改指令未按要求落實整改。
??? 四、反思與建議
??? 1、事故反思
（1）在采用回流冷凝的反應(yīng)過程中，應(yīng)設(shè)置足夠的放空口，并保持楊通，防止加熱過量，冷凝不足造成的超壓危險。
（2）在處理粘稠的物料時,反應(yīng)釜應(yīng)控制較低的加料系數(shù)，防止物料粘結(jié)堵塞溫度計、壓力計、液位計以及回流液進出口等。
??? 2、建議措施
（1）認真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全企業(yè)各種安全規(guī)章制度，完善各項作業(yè)安全操作規(guī)程，加強各級安全監(jiān)管和監(jiān)督。
（2）建議企業(yè)開展重大危險源及危險作業(yè)環(huán)節(jié)識別和分析，對工藝過程及生產(chǎn)裝置進廳全面的安全性評估。選擇具有相關(guān)資質(zhì)單位對生產(chǎn)裝置、設(shè)施及安全設(shè)施進行設(shè)計、安裝和施工。
（3）提高裝置的自動化控制水平，關(guān)鍵環(huán)節(jié)及操作過程設(shè)置聯(lián)鎖控制，減少人為誤操作引發(fā)事故。
??? （4）加強對管理人員及操作人員安全教育和培訓(xùn)，執(zhí)行嚴格的“三級”安全教育，安全考核合格后持證上崗;作業(yè)人員清楚作業(yè)環(huán)節(jié)主要危險環(huán)節(jié)及因素，具備一定的緊急情況下的應(yīng)急處理能力;提高直接操作人員風(fēng)險識別能力及自我安全保護意識。
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