西北航空公司Ty—154M型B2610號飛機空難事故
一、事故概況及經過
1994年6月6日，西北航空公司TY—154M型B2610號飛機執行西安一廣州2303航班飛行任務。8時13分由西安咸陽機場起飛，8時23分，飛機在空中解體，墜毀在西安市長安縣鳴犢鎮。機上人員160名，其中旅客146名(外籍及境外旅客13名)、機組人員14名全部遇難，飛機原值人民幣6038萬元，凈值3032萬元。
6月6日，西北航空公司李剛強機組駕駛Ty—154M型B2610號飛機執行西安至廣州航班任務。機組開車前、開車后、滑行中、起飛前按檢查單進行了檢查。該機于8時13分由咸陽機場起飛。離地24秒后，機組報告飛機發生飄擺，保持不住，飛機唿唿唿地響。飛行員用額定馬力保持400公里/小時速度上升。8時16分24秒報告飛機以20°的坡度來回飄擺；8時16分58秒報告以30°的坡度飄擺；8時17分06秒報告兩個人都保持不住。機組采取了短時接通自動駕駛儀等方法進行處理，但仍不能穩住飛機。飛行軌跡向右作不規則的轉彎。8時22分27秒，飛機速度380公里/小時，迎角20°，出現失速警告，之后，飛機突然向左滾轉并下俯，俯仰角由0°下俯到—65°，左傾斜角超過66.8°，速度達到747公里/小時，出現超速警告，在12秒鐘內，氣壓高度由4717米下降到2884米，最大法向過載達2.7g，最大側向過載達1.4g，飛機航向由250°左轉到110°，8時22分42秒，高度為2884米，飛機空中開始解體，墜毀在距咸陽機場140°方位，49公里處。
二、事故原因分析
調查中，得到如下基本事實：
1．經公安部門現場勘查、尸體檢驗、安全檢查、調查訪問等工作，排除炸藥爆炸和人為破壞因素。
2．機組狀況
①身體情況：機組人員94年度體檢結果均符合中國民航飛行人員體檢標準。
②機組技術狀況：機組人員均持有該機型執照，并在有效期內。
本次航班配備了雙機組
3．艙音記錄情況
①艙音通話情況是：機外通話錄音清楚，機組內部對話錄音聲音小，干擾大，有的話難以辨認。
?、跈C組起飛前各階段按檢查單對飛機進行了檢查。
從起飛滑跑到抬前輪離地階段，未發現異常情況報告。
③離地24秒鐘后，機組報告飛機飄擺并有唿唿響聲，保持不住。此期間機組用桿狀態操縱飛機。
④機組用額定馬力，保持速度400左右緩慢上升；還短時(8：～8：)接通了自動駕駛儀，試圖穩定姿態，但無效果；隨即將自動駕駛儀斷開。
?、輽C組檢查了加載器，把左座副駕駛楊民換成正駕駛辛天才。
?、?時22分30秒艙音記錄“失速了”，8時22分42秒聽到了飛機解體聲。
4．飛機數據記錄器記錄情況(記錄參數基本可信)
根據對短時接通自動駕駛儀外，均為桿操縱狀態：除起飛后收起落架、襟翼的記錄外，未見放起落架、襟翼的記錄。
起飛離地XX秒后，方向舵和副翼的舵機桿行程出現滿量程的低頻振蕩，周期約為6秒，飛機產生左右側滑與左右傾斜，側向過載±0.2～0.5，傾斜角±20°～30°，周期也約為6秒。飛行員進行了修正，飛機仍穩定不下來，隨著高度的升高，擺幅越來越大，多次出現“傾斜角大”的警告信號。
5．經調查天氣適航；通信導航雷達運行正常；管制口令清楚，符合有關規定；值班人員符合上崗要求。此次空難事故可以排除航行、氣象、通信的原因。
6．飛機不存在商務超載問題，裝載平衡符合要求。
7．飛機情況和維修情況。
?、亠w機、發動機簡況
B2610號飛機是原蘇聯古比雪夫飛機制造廠(現俄羅斯薩瑪拉飛機制造廠)制造的Ty—154M型飛機。1986年11月出廠，總壽命規定為30 000小時，15 000次起落，日歷時限15年，該機自開始使用至事故前共飛行12134小時26分，6409次起落；取得國籍登記證、航空器適航證、電臺執照。
B2610號機于1992年9月17日自俄羅斯莫斯科400廠第一次大修出廠，截止發生事故時，完成定期維修工作B檢(每100小時)19次，Ⅰ型維修(每300小時)4次，Ⅱ型維護(每900小時)2次，Ⅲ型維護(每1800小時)1次。大修后使用2859小時／1452次起落。
發動機型號為Ⅱ—30KT—154Ⅱ，由原蘇聯雷賓斯克發動機制制造廠生產，裝機數為3臺?？偸褂脡勖鼮?8000小時／9336次熱循環，翻修間隔為5000小時／2610次熱循環。
②維修情況：
根據工作單記錄，6月6日航前更換BH—701—2C微動開關，更換ⅡKA—31安裝架。6月6日航后檢查了ABCY系統線路，發現ⅡKA—31減震交換平臺有一插頭進入雜質(有水跡、咖啡物等)，更換了ⅡKA—31安裝架并進行地面通電檢查。地面通電檢查結束后，整機放行單未按程序簽字。
6月6日航前機組反映ABCY俯仰通道穩定有一次接不通，儀表員地面通電正常，后由機組通電正常。工作單記錄完整、有效。
8．殘骸分布與勘察
B2610號飛機的主要殘骸散落在西安市長安縣鳴犢鎮110°方位產河西岸，長約2000米，寬約1000米的范圍內，飛機主要部件按從西北向東南走向分布。
經查駕駛艙殘骸，中央操縱臺偏航指偏37公里；正駕駛高度表990米；襟翼指位表左指0、右指15；馬赫數表0.56；磁航向82°；空速表570公里/小時；隨機工程師儀表板的高度表980米；速度表562小時。
查1號前設備艙發現，ⅡKA—31減震交換平臺后面的傾斜阻尼插頭(Ⅲ7)和航向阻尼插頭(Ⅲ8)錯插。
9．地面故障模擬試驗：為驗證Ⅲ7和Ⅲ8插頭錯插可能產生的后果，及6月4日航后排故進行通電檢查工作的真實性，按照俄方制造廠專家提供的“ABCY自動控制系統試驗程序”，用正確和錯插插頭兩種情況分別進行了地面模擬試驗。試驗結果表明，在Ⅲ7和Ⅲ8插頭錯插后，桿操縱狀態下(事故飛行中所用操縱狀態)轉動駕駛盤，機外觀察，看到副翼和方向舵聯動這種不正常狀態，此不正常狀態僅用ABCY故障臺的內檢和自檢程序搜索，在駕駛艙內的故障搜索臺和儀表板指示器上均反映不出來，說明6月4日維修人員所用的通電檢查方法雖然與俄方專家建議的相同，但不能檢查出故障。
由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯插而導致飛機空中解體的過程是：
6月4日飛行后，決定更換ⅡKA—31減震交換平臺，由于操作人員插錯Ⅲ7、Ⅲ8插頭，錯插后地面通電試驗又未檢查出(6月4日維修后未檢查出，6月6日起飛前未檢查出)，從而導致6月6日帶著Ⅲ7、Ⅲ8錯插故障起飛。在起飛滑跑的后段，飛行員偏舵保持航向，產生偏航角速度，從而產生與偏航角速度對應的副翼偏轉，只是由于地面限制，飛行員并未感到飛機有傾斜擺動。但飛機離地后，很快形成明顯飄擺。
正常的阻尼功能是，阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號應傳送給副翼舵機，阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號應傳送方向舵舵機。但是由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯插，結果阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號傳給了方向舵舵機，而阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號傳給了副翼舵機。此時飛行員感到飛機對操縱的反映異常，(飛機起飛后很快就進入云層，一直是按儀表飛行)。因此保持飛行狀態困難。
飛機的飄擺加大，地面曾提示斷開阻尼舵機，實際上并未斷開，飛機飄擺繼續加大，其運動有明顯的發散趨勢，飛行狀態保持已極端困難，終于在左坡度急劇下降的過程中表速和側向過載都超過飛機強度極限值的情況解體。
三、結論
這是一起責任事故。直接原因是地面維修人員在更換ⅡKA—31安裝架時，錯插Ⅲ7、Ⅲ8插頭，導致飛機的動穩定性變壞，使飛機失去控制，造成飛機空中解體。
四、責任處理建議
這起事故損失嚴重，影響很大，建議由檢察機關和監察部門分別對負有直接責任者和其他有關責任人立案查處。
五、事故教訓及措施建議
1．這次空難充分暴露西北航空公司在機務維修工作中的漏洞，飛機維修人員無證上崗操作，維修某些關鍵部位沒有制定安全操作規程和檢查規定，以致錯插插頭釀成大禍，教訓極為深刻。建議民航部門應專門對Ty—154M型飛機維修作相應規定，提出相應要求，行使加強對全國各航空公司機務維修管理的行業歸口管理職責。
2．本次空難，在特殊情況下機組雖然盡了最大努力，但未按飛行手冊8．8．3規定處置。應加強對丁y—154M型機型駕駛人員專門進行緊急狀態下的特殊培訓，提高其應變能力。
3．Ty—154M型飛機在設計上級飛機的自檢、內檢系統及其他的缺陷，應由民航局通報給俄羅斯飛機制造廠。俄國的飛機未采用國際通用適航標準，今后在引進俄國制造的飛機時，民航局應進行嚴格的型號合格審定工作。
1994年6月6日，西北航空公司TY—154M型B2610號飛機執行西安一廣州2303航班飛行任務。8時13分由西安咸陽機場起飛，8時23分，飛機在空中解體，墜毀在西安市長安縣鳴犢鎮。機上人員160名，其中旅客146名(外籍及境外旅客13名)、機組人員14名全部遇難，飛機原值人民幣6038萬元，凈值3032萬元。
6月6日，西北航空公司李剛強機組駕駛Ty—154M型B2610號飛機執行西安至廣州航班任務。機組開車前、開車后、滑行中、起飛前按檢查單進行了檢查。該機于8時13分由咸陽機場起飛。離地24秒后，機組報告飛機發生飄擺，保持不住，飛機唿唿唿地響。飛行員用額定馬力保持400公里/小時速度上升。8時16分24秒報告飛機以20°的坡度來回飄擺；8時16分58秒報告以30°的坡度飄擺；8時17分06秒報告兩個人都保持不住。機組采取了短時接通自動駕駛儀等方法進行處理，但仍不能穩住飛機。飛行軌跡向右作不規則的轉彎。8時22分27秒，飛機速度380公里/小時，迎角20°，出現失速警告，之后，飛機突然向左滾轉并下俯，俯仰角由0°下俯到—65°，左傾斜角超過66.8°，速度達到747公里/小時，出現超速警告，在12秒鐘內，氣壓高度由4717米下降到2884米，最大法向過載達2.7g，最大側向過載達1.4g，飛機航向由250°左轉到110°，8時22分42秒，高度為2884米，飛機空中開始解體，墜毀在距咸陽機場140°方位，49公里處。
二、事故原因分析
調查中，得到如下基本事實：
1．經公安部門現場勘查、尸體檢驗、安全檢查、調查訪問等工作，排除炸藥爆炸和人為破壞因素。
2．機組狀況
①身體情況：機組人員94年度體檢結果均符合中國民航飛行人員體檢標準。
②機組技術狀況：機組人員均持有該機型執照，并在有效期內。
本次航班配備了雙機組
3．艙音記錄情況
①艙音通話情況是：機外通話錄音清楚，機組內部對話錄音聲音小，干擾大，有的話難以辨認。
?、跈C組起飛前各階段按檢查單對飛機進行了檢查。
從起飛滑跑到抬前輪離地階段，未發現異常情況報告。
③離地24秒鐘后，機組報告飛機飄擺并有唿唿響聲，保持不住。此期間機組用桿狀態操縱飛機。
④機組用額定馬力，保持速度400左右緩慢上升；還短時(8：～8：)接通了自動駕駛儀，試圖穩定姿態，但無效果；隨即將自動駕駛儀斷開。
?、輽C組檢查了加載器，把左座副駕駛楊民換成正駕駛辛天才。
?、?時22分30秒艙音記錄“失速了”，8時22分42秒聽到了飛機解體聲。
4．飛機數據記錄器記錄情況(記錄參數基本可信)
根據對短時接通自動駕駛儀外，均為桿操縱狀態：除起飛后收起落架、襟翼的記錄外，未見放起落架、襟翼的記錄。
起飛離地XX秒后，方向舵和副翼的舵機桿行程出現滿量程的低頻振蕩，周期約為6秒，飛機產生左右側滑與左右傾斜，側向過載±0.2～0.5，傾斜角±20°～30°，周期也約為6秒。飛行員進行了修正，飛機仍穩定不下來，隨著高度的升高，擺幅越來越大，多次出現“傾斜角大”的警告信號。
5．經調查天氣適航；通信導航雷達運行正常；管制口令清楚，符合有關規定；值班人員符合上崗要求。此次空難事故可以排除航行、氣象、通信的原因。
6．飛機不存在商務超載問題，裝載平衡符合要求。
7．飛機情況和維修情況。
?、亠w機、發動機簡況
B2610號飛機是原蘇聯古比雪夫飛機制造廠(現俄羅斯薩瑪拉飛機制造廠)制造的Ty—154M型飛機。1986年11月出廠，總壽命規定為30 000小時，15 000次起落，日歷時限15年，該機自開始使用至事故前共飛行12134小時26分，6409次起落；取得國籍登記證、航空器適航證、電臺執照。
B2610號機于1992年9月17日自俄羅斯莫斯科400廠第一次大修出廠，截止發生事故時，完成定期維修工作B檢(每100小時)19次，Ⅰ型維修(每300小時)4次，Ⅱ型維護(每900小時)2次，Ⅲ型維護(每1800小時)1次。大修后使用2859小時／1452次起落。
發動機型號為Ⅱ—30KT—154Ⅱ，由原蘇聯雷賓斯克發動機制制造廠生產，裝機數為3臺?？偸褂脡勖鼮?8000小時／9336次熱循環，翻修間隔為5000小時／2610次熱循環。
②維修情況：
根據工作單記錄，6月6日航前更換BH—701—2C微動開關，更換ⅡKA—31安裝架。6月6日航后檢查了ABCY系統線路，發現ⅡKA—31減震交換平臺有一插頭進入雜質(有水跡、咖啡物等)，更換了ⅡKA—31安裝架并進行地面通電檢查。地面通電檢查結束后，整機放行單未按程序簽字。
6月6日航前機組反映ABCY俯仰通道穩定有一次接不通，儀表員地面通電正常，后由機組通電正常。工作單記錄完整、有效。
8．殘骸分布與勘察
B2610號飛機的主要殘骸散落在西安市長安縣鳴犢鎮110°方位產河西岸，長約2000米，寬約1000米的范圍內，飛機主要部件按從西北向東南走向分布。
經查駕駛艙殘骸，中央操縱臺偏航指偏37公里；正駕駛高度表990米；襟翼指位表左指0、右指15；馬赫數表0.56；磁航向82°；空速表570公里/小時；隨機工程師儀表板的高度表980米；速度表562小時。
查1號前設備艙發現，ⅡKA—31減震交換平臺后面的傾斜阻尼插頭(Ⅲ7)和航向阻尼插頭(Ⅲ8)錯插。
9．地面故障模擬試驗：為驗證Ⅲ7和Ⅲ8插頭錯插可能產生的后果，及6月4日航后排故進行通電檢查工作的真實性，按照俄方制造廠專家提供的“ABCY自動控制系統試驗程序”，用正確和錯插插頭兩種情況分別進行了地面模擬試驗。試驗結果表明，在Ⅲ7和Ⅲ8插頭錯插后，桿操縱狀態下(事故飛行中所用操縱狀態)轉動駕駛盤，機外觀察，看到副翼和方向舵聯動這種不正常狀態，此不正常狀態僅用ABCY故障臺的內檢和自檢程序搜索，在駕駛艙內的故障搜索臺和儀表板指示器上均反映不出來，說明6月4日維修人員所用的通電檢查方法雖然與俄方專家建議的相同，但不能檢查出故障。
由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯插而導致飛機空中解體的過程是：
6月4日飛行后，決定更換ⅡKA—31減震交換平臺，由于操作人員插錯Ⅲ7、Ⅲ8插頭，錯插后地面通電試驗又未檢查出(6月4日維修后未檢查出，6月6日起飛前未檢查出)，從而導致6月6日帶著Ⅲ7、Ⅲ8錯插故障起飛。在起飛滑跑的后段，飛行員偏舵保持航向，產生偏航角速度，從而產生與偏航角速度對應的副翼偏轉，只是由于地面限制，飛行員并未感到飛機有傾斜擺動。但飛機離地后，很快形成明顯飄擺。
正常的阻尼功能是，阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號應傳送給副翼舵機，阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號應傳送方向舵舵機。但是由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯插，結果阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號傳給了方向舵舵機，而阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號傳給了副翼舵機。此時飛行員感到飛機對操縱的反映異常，(飛機起飛后很快就進入云層，一直是按儀表飛行)。因此保持飛行狀態困難。
飛機的飄擺加大，地面曾提示斷開阻尼舵機，實際上并未斷開，飛機飄擺繼續加大，其運動有明顯的發散趨勢，飛行狀態保持已極端困難，終于在左坡度急劇下降的過程中表速和側向過載都超過飛機強度極限值的情況解體。
三、結論
這是一起責任事故。直接原因是地面維修人員在更換ⅡKA—31安裝架時，錯插Ⅲ7、Ⅲ8插頭，導致飛機的動穩定性變壞，使飛機失去控制，造成飛機空中解體。
四、責任處理建議
這起事故損失嚴重，影響很大，建議由檢察機關和監察部門分別對負有直接責任者和其他有關責任人立案查處。
五、事故教訓及措施建議
1．這次空難充分暴露西北航空公司在機務維修工作中的漏洞，飛機維修人員無證上崗操作，維修某些關鍵部位沒有制定安全操作規程和檢查規定，以致錯插插頭釀成大禍，教訓極為深刻。建議民航部門應專門對Ty—154M型飛機維修作相應規定，提出相應要求，行使加強對全國各航空公司機務維修管理的行業歸口管理職責。
2．本次空難，在特殊情況下機組雖然盡了最大努力，但未按飛行手冊8．8．3規定處置。應加強對丁y—154M型機型駕駛人員專門進行緊急狀態下的特殊培訓，提高其應變能力。
3．Ty—154M型飛機在設計上級飛機的自檢、內檢系統及其他的缺陷，應由民航局通報給俄羅斯飛機制造廠。俄國的飛機未采用國際通用適航標準，今后在引進俄國制造的飛機時，民航局應進行嚴格的型號合格審定工作。